鈥激光和氣壓彈道碎石術治療嵌頓性輸尿管結石的療效比較

尚永剛 黃盛權

（重慶醫科大學附屬第三醫院<捷爾醫院>泌尿外科 重慶 401120）

嵌頓性輸尿管結石，即滯留在同一位置超過1月，引起輸尿管梗阻，導致梗阻上段輸尿管在靜脈腎盂造影時不顯影的結石[1]。嵌頓性輸尿管結石不僅會引起腎絞痛，還能導致泌尿系統感染及部分腎盞功能損害，如果沒有及時解除梗阻，將會加重該側腎功能的損害[2]。目前，輸尿管鏡碎石取石術是治療輸尿管結石最常用的方式。隨著輸尿管鏡技術的發展，鈥激光和氣壓彈道碎石術使碎石成功率得以提高，同時也降低了并發癥。然而，針對鈥激光和氣壓彈道碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結石的治療效果仍存在一定的爭議，因此，本文分析2016年7月—2018年11月來我院行輸尿管碎石術的280例患者，對比兩種碎石術治療嵌頓性輸尿管結石的療效，現報告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

分析2016年7月—2018年11月于我院收治的嵌頓性輸尿管結石患者280例患者。根據手術方式不同分為鈥激光組136例、氣壓彈道組144例。兩組間在性別、年齡、BMI、結石位置、結石大小、手術時間、平均住院天數等無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 治療儀器

采用德國Dornier Medilas H20鈥激光機及配套光纖、德國Tuttlingen 9.5F輸尿管鏡，瑞士EMS公司氣壓彈道碎結石機及配套手柄針。

1.3 手術方法

在鈥激光組，激光脈沖能量為1J、頻率為10Hz的400μm的激光束。置入輸尿管鏡尋找患側輸尿管膀胱開口，放入導絲于患側輸尿管，輸尿管鏡再沿著導絲進入輸尿管，對輸尿管結石進行激光碎石術。如結石發生移位，則改用輸尿管軟鏡配合鈥激光處理。在氣壓彈道組，置入輸尿管鏡于膀胱內，尋找患側輸尿管膀胱開口，放入導絲于患側輸尿管，輸尿管鏡再沿著導絲進入輸尿管，顯露結石后再用氣壓彈道針直抵結石以擊碎碎石。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組結石成功處理率比較

對于近端結石，鈥激光組比氣壓彈道組成功率高（P＜0.05）。總體結石手術成功率鈥激光組也顯著高于氣壓彈道組（P＜0.05）。但是遠端結石的處理成功率兩組間無統計學差異（P＞0.05）。但氣壓彈道組遠端結石的碎石成功率高于鈥激光組（P＜0.05）；而在鈥激光組，鈥激光對輸尿管近端和遠端結石處理的成功率之間無統計學差異（P＞0.05），見表。

表 兩組結石成功處理率比較[n（%）]

3.討論

隨著技術和儀器的發展，微創外科治療巨大的上段嵌頓性輸尿管結石已經逐步取代了傳統輸尿管切開取石術[3]。盡管體外沖擊波碎石術(SWL)對那些不愿意手術的患者是一個理想的選擇，但SWL術后常常需要進一步治療[4]。由于嵌頓性輸尿管結石周圍缺乏延展的空間，SWL治療嵌頓性結石療效較差。近年來，經輸尿管碎石取石術成功率高，且創傷較小，是臨床上治療嵌頓性輸尿管結石的有效方法。

鈥激光碎石能有效的粉碎任何位置或任何尺寸的結石，由于可以搭配剛性或柔性輸尿管鏡，該方式可到達泌尿道的任何位置[5]。較于其他的體內碎石方法，鈥激光碎石產生的碎片尺寸較小，甚至直徑小于1mm。該方式使輸尿管損傷更小、輸尿管術后水腫更輕，且較小的結石碎片可以自行排出體外。Mugiya等報道慢性嵌頓性輸尿管結石與輸尿管息肉和輸尿管狹窄密切相關。他們發現小孔徑、柔軟的器械是十分有用的并且可以使鈥激光碎石操作更容易[6]。Dretler等發現體內碎石技術在處理所有層次的無論輸尿管還是其他部位的嵌頓性或非嵌頓性的經SWL治療失敗的結石均具有顯著的療效[7]。

氣壓彈道碎石是另外一種廉價、安全并且有效的碎石技術，該技術一般可以清除多數患者的輸尿管結石。氣壓彈道碎石需要一個廣闊的、連續的工作通道，可能引起結石的向前移位是其主要的缺點，這種缺點在上段輸尿管結石處理中更為明顯。因此它只能應用在嚴格探查之后，以防妨礙它配合軟性器械的使用。許多技術可以輕易粉碎二水草酸鈣和大多數的的尿酸結石,但是氣壓彈道碎石在更堅硬的一水草酸鈣和胱氨酸結石的粉碎效果更好。氣壓彈道總的碎石成功率為88%～100%[8]。

在本文中，我們評估了兩種方式治療嵌頓性結石的療效。在總體碎石成功率上，鈥激光碎石高于氣壓彈道碎石。兩種方法在處理下段輸尿管結石都有較高的成功率，但是氣壓彈道處理上段輸尿管多發結石療效較差。嚴重的輸尿管扭曲、局部缺血引起的輸尿管的水腫和纖維化可能是較低成功率的原因。在遷移性結石的病例，氣壓彈道操作難以進行，然而激光配合輸尿管軟鏡可以順利操作,這也是另外一個激光碎石更有效的一個重要原因。

但兩種手術方式均可引起輸尿管穿孔、結石遷移、輸尿管狹窄及膿毒血癥等并發癥。其中，最嚴重的并發癥是輸尿管的撕脫、穿孔和狹窄。輸尿管撕脫是一種破壞性的并發癥，主要發生于輸尿管鏡下取末端結石時取石籃采用較大的暴力拉取大的結石時。Harmon等在為期十年的觀察中發現總的并發癥的發生從20%降至12%[9]。這種情況得益于較小孔徑的輸尿管鏡的使用和外科醫生經驗的積累。嵌頓性結石的位置使并發癥發生率在氣壓彈道組提升了1.7倍而激光組提升了2.1倍。觀察和粉碎結石過程中過多和反復的操作可能是發生率升高的原因。由于過多的操作、黏膜病理檢查及結石遷移可能導致氣壓彈道過程中不順利的操作。

綜上，氣壓彈道和鈥激光治療嵌頓性輸尿管結石均是可行的，但鈥激光碎石術總體效果要優于氣壓彈道碎石術。