吉西他濱膀胱灌注外溢導(dǎo)致陰囊皮膚壞死一例

束 敏 劉 楓 羅浩杰 楊建強(qiáng)

湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院皮膚科，浙江湖州，313000

目前，化療是治療惡性腫瘤的有效途徑之一，化療治療方式的應(yīng)用也越來越廣泛，各種化療藥物更是層出不窮，但同時(shí)化療藥物不良反應(yīng)的報(bào)道也日益增多。關(guān)于抗腫瘤藥物的外滲多是外周靜脈，本病例是抗腫瘤化療藥物在膀胱灌注應(yīng)用途徑過程中發(fā)生外溢導(dǎo)致陰囊皮膚壞死，臨床上較少見，故報(bào)道如下并結(jié)合文獻(xiàn)作深入探討。

臨床資料患者，男，77歲，農(nóng)民。3周前因膀胱灌注化療后出現(xiàn)雙側(cè)陰囊腫脹，伴表皮發(fā)紅破潰(圖1)，灼痛感明顯，當(dāng)時(shí)未予重視，3周來患者陰囊皮膚腫痛持續(xù)無好轉(zhuǎn)，為求治療來我院就診，門診擬“陰囊皮膚破潰，濕疹？”收治入院。既往史：患者曾于2個(gè)月前在我院行左腎盂癌根治術(shù)，病理報(bào)告提示尿路上皮癌，并給予吉西他濱1.0 g膀胱灌注藥物化療方案，以防止腫瘤復(fù)發(fā)。

體格檢查：神志清，精神可，心律齊，雙肺聽診音清，腹軟，無壓痛反跳痛，左側(cè)腹部可見陳舊性手術(shù)瘢痕，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙例輸尿管走形區(qū)無壓痛，雙側(cè)陰囊腫脹，表皮有紅腫破潰，無膿液附著，可見潮紅基底上的灰白色、暗紅色皮膚結(jié)痂，少許滲出。雙下肢活動正常。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)(五分類)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)3.7×109/L；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.85×109/L；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.93×109/L，血紅蛋白(HGB)88 g/L；血小板計(jì)數(shù)(FLT)149×109/L；PSA+FPSA(男)+腫瘤標(biāo)志物檢測+PTH甲狀旁腺激素140.80 pg/mL；癌胚抗原5.29 ng/mL；尿素氮19.04 mol/L；肌酐257.0 μmol/L；尿酸701 μmol/L；血淀粉酶151 U/L。胸部高分辨率平掃：①左肺上葉小鈣化處，右下局部胸膜增厚。②心影增大。③肝內(nèi)多發(fā)類圓形低密度影。腹股溝陰囊睪丸附睪：左精索靜脈曲張雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)探及。上腹部平掃：①左腎術(shù)后缺如，左腎區(qū)可疑團(tuán)片影。②肝臟數(shù)個(gè)小囊腫，右腎囊腫征象。患者因泌尿系統(tǒng)腫瘤術(shù)后化療，因此繼續(xù)收治于泌尿外科病房，提請皮膚科會診。結(jié)合患者既往無生殖器皰疹病史，無口腔、眼睛等部位紅腫癥狀，無關(guān)節(jié)腫痛癥狀。入院輔檢HSV-1、HSV-2 IgM均為陰性；梅毒、HIV篩查均為陰性。患者起病前3周曾行膀胱灌注化療，化療時(shí)有藥液外滲接觸陰囊病史，次日漸起陰囊皮膚紅腫和瘙癢，并逐漸加重，出現(xiàn)紅腫和破潰，患者自行處理未見好轉(zhuǎn)，遂來院就診。

圖1 陰囊紅腫破潰伴灰白色結(jié)痂

診斷：化療藥物外滲所致的接觸性皮炎。

診療經(jīng)過：予以抗感染及對癥治療；外用0.1%利凡諾溶液，與0.9%氯化鈉溶液稀釋外敷，每天3次；外用夫西地酸乳膏和重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子外用凝膠。治療一周后，患者陰囊皮膚干燥結(jié)痂，無滲出，無發(fā)熱，無血尿，無尿痛不適，好轉(zhuǎn)出院。

討論腎盂輸尿管癌是發(fā)生于腎盂輸尿管黏膜的移行細(xì)胞癌，癌細(xì)胞容易脫落，具有種植生長的傾向，最常見的惡性腫瘤是尿路上皮癌，其發(fā)病率占腎臟腫瘤的6%～10%[1]。目前治療常采用手術(shù)切除根治輔助藥物化療，腎盂癌術(shù)后3年內(nèi)易復(fù)發(fā)，所以患者術(shù)后行預(yù)防性膀胱化療是必要的。膀胱灌注化療藥物容易引起尿頻、尿急、尿道疼痛、免疫功能下降、藥液外滲等不良反應(yīng)[2]，本病例既往行左腎盂癌根治術(shù)，患者術(shù)后行吉西他濱膀胱灌注化療后1天出現(xiàn)陰囊皮膚灼癢疼痛并逐漸加重，遂3周后再次入院，患者自述化療藥物滲出浸漬陰囊皮膚，故我們考慮患者是由于抗腫瘤藥物外溢而引發(fā)的陰囊皮膚壞死。

化療藥物用于膀胱腔內(nèi)灌注的效果已得到普遍認(rèn)可，在藥物種類的選擇上也有較大空間。吉西他濱是一種新型抗腫瘤藥物，是一種細(xì)胞周期特異性阻斷劑，主要作用于DNA合成，在進(jìn)入細(xì)胞后轉(zhuǎn)變?yōu)榱姿峄x物發(fā)揮抗腫瘤作用，效果明顯[3]。本病例在行腎盂癌根治術(shù)后予以吉西他濱1.0 g膀胱灌注，以防腫瘤復(fù)發(fā)。

抗腫瘤藥物外溢會有皮膚疼痛腫脹感，繼而發(fā)熱，嚴(yán)重者會出現(xiàn)皮膚壞死甚至功能的消失[4]。本患者可能是由于灌注后飲水較少，膀胱中藥液濃度過高而未排空，殘留藥液刺激導(dǎo)致陰囊皮膚壞死，或置管和拔管過程中導(dǎo)管前段藥液滴落刺激皮膚黏膜而引起陰囊皮膚壞死。閆慧敏等[5]表明抗腫瘤藥物可導(dǎo)致許多不良反應(yīng),包括皮膚、黏膜的特殊改變。另Reyes-Habito[6]也提到抗腫瘤藥物還有皮炎、紅斑、脫皮、瘙癢、靜脈炎、蕁麻疹等皮膚的不良反應(yīng)。

膀胱灌注化療是泌尿道腫瘤術(shù)后常用的化療途徑或手段，規(guī)范的膀胱灌注操作可以提高療效，降低不良反應(yīng)[7]。規(guī)范操作，掌握化療藥物的特點(diǎn)，加強(qiáng)巡視，對可能存在外滲的情況給予預(yù)防性處理，以減輕不良后果。另膀胱灌注外滲，起初不易發(fā)現(xiàn)，容易被忽視，在臨床觀察中須予以重視。由于化療藥物代謝產(chǎn)物刺激黏膜，膀胱黏膜灼傷引起不適與藥物外滲引起的不適易相混淆，故應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員對膀胱灌注外滲的認(rèn)識，盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)規(guī)范外滲處理以改善預(yù)后。