宮頸癌的病理特點及變化

韓松筠 孔為民

國際癌灶研究署(IARC)公布的結果顯示：2018年全球估計有近57萬女性新患宮頸癌，31萬余女性死于宮頸癌。其中，2018年我國宮頸癌新發病例近11萬人次，死亡病例近5萬人[1]。我國癌癥統計數據顯示：2015年宮頸癌新發病例數為9.89萬，死亡人數約3.05萬[2]。我國子宮頸癌發病率仍呈上升趨勢，在2018年我國宮頸癌的發病率及死亡率均居全球第四[3]，子宮頸癌的防治作為公共衛生問題已引起中國政府的高度重視和關注。近年來，我國宮頸癌發病率和死亡率均呈現不同程度的上升趨勢[4]。自1999年開始宮頸癌發病率開始上升，持續上升到2015年的16.56/10萬，位于我國女性全部腫瘤發病的第6位[5]。宮頸癌主要由高危型HPV感染所致，早期篩查，早期診斷，早期治療，早期宮頸癌5年生存率接近90%，10年生存率可達79%[6]。現階段的“三階梯”的程序管理宮頸癌，是防治宮頸癌系統工程的有效策略。自2008年北京地區啟動“兩癌”篩查政策，利于早期宮頸癌的診斷，提高宮頸癌患者的“三早”。宮頸癌的早期診斷的有非常重要的作用。因此本研究收集宮頸癌病例，從其病理類型、高發年齡、臨床分期和組織分級等方面探討宮頸癌病例特點，旨在為臨床早期診斷，重點篩查人群等臨床診治提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1999年1月至2018年12月首都醫科大學附屬北京婦產醫院和北京市通州區婦幼保健院收治的3 902例宮頸癌患者的病理資料為研究對象，以上病例均經過組織病理學活檢、術后組織病理學檢查或外院病理切片會診證實為宮頸癌。病例均為2家醫院初治的宮頸癌患者。

1.2 方法 根據國際婦產科聯盟(FIGO)宮頸癌分期(1994年FIGO分期和或2009年FIGO分期)將患者進行臨床分期，其中2009年之前收治患者按照1994年FIGO分期，2009年(包括2009年)之后收治患者按照2009年FIGO分期進行分期。

2 結果

2.1 基本情況 本研究共納入3 902例宮頸癌患者，根據收治年份每5年分1組，分為4組，1999至2003年共收治313例；2004至2008年共收治794例；2009至2013年共收治1 021例；2014至2018年共收治1 721例。按照病理類型統計：宮頸鱗癌3 276例，占84.0%；宮頸腺癌514例，占13.2%；宮頸腺鱗癌76例，占1.9%；其他特殊病理類型36例，占0.9%。按照臨床分期統計：ⅠA期497例，占12.7%；ⅠB期1 184例，占30.3%；ⅡA期453例，占11.6%；ⅡB期1 062例，占27.2%；Ⅲ期661例，占16.9%；Ⅳ期45例，占1.2%。根據組織學分級統計，3 902例患者病例中有組織學分級總計2 022例，其中高分化(G1級)共96例，占4.7%；高中分化組(G1～2級)共計112例，占5.5%；中分化(G2級)共計1 408例，占69.6%；中低分化組(G2～3級)共201例，占9.9%；低分化組(G3級)205例，占10.1%。

2.2 宮頸癌的病理學類型變化趨勢 20年間，宮頸鱗癌一直為宮頸癌的主要病理類型，宮頸鱗癌在4個時間段占比分別為90.4%、88.0%、83.7%、81.1%，占比明顯下降；宮頸腺癌占比分別為5.4%、6.8%、14.8%、16.5%，占比呈明顯上升趨勢，差異有統計學意義(χ2=86.153，P=0.000)。見表1。

表1 宮頸癌的病理學類型變化趨勢 例(%)

2.3 宮頸癌的高發年齡變化趨勢 總體來看，宮頸癌的發病年齡未見明顯的年輕化趨勢；相反，在2014年之前，宮頸癌的高發年齡為49歲以下人群，此年齡段在上述4個時間段內其占比分別為76.7%，70.4%，58.5%和49.9%，占比有明顯下降的趨勢；≥50歲患者隨著年代的靠近占比明顯增加，到2014至2018年間，占比已增加到50.1%，超過≤49歲年齡組的宮頸癌患者。<40歲組人群的宮頸癌占比明顯下降，在上述4個時間段內其占比分別為48.9%，30.9%，19.4%和17.4%，占比有明顯下降的趨勢(P=0.000)。按照不同病理類型來看，宮頸鱗癌與宮頸腺癌的年齡變化趨勢同總體相同，未見明顯年輕化趨勢，在2008年之前，高發年齡段在49歲前，而在2009至2018年，高發年齡逐漸趨向40～59歲。≥60歲年齡組宮頸腺癌患者的占比隨年代靠近也明顯增加。但宮頸腺鱗癌與其他兩種病理類型不同，隨著年代靠近并未有明顯的年齡變化趨勢，各時間段病例均以≤49歲年齡組為主要人群。見表2。

表2 宮頸癌的高發年齡變化趨勢 例(%)

2.4 宮頸癌的臨床分期變化趨勢 早期宮頸癌(Ⅰ～ⅡA期)在1999至2003年，2004至2008年，2009至2013年，2014至2018年的占比分別為32.3%，61.2%，55.8%，55.1%，與2004年之前比，早期宮頸癌占比明顯上升。近15年來，<40歲組以早期宮頸癌(Ⅰ～ⅡA期)為主，占比約70%。≥60歲組以晚期宮頸癌(ⅡB～Ⅳ期)為主，上述4個時間段占比分別為91.4%，67.5%，65.2%，61.2%，占比隨時間靠近呈下降趨勢。見表3。

表3 臨床分期變化趨勢 例(%)

2.5 宮頸癌的組織分級變化趨勢 3 902例宮頸癌患者有組織學分級的病例為2 022例，其中按照腫瘤組織分級，分為高分化(G1級)和高中分化(G1～2級)組；中分化(G2級)組；中低分化(G2～3級)和低分化(G3級)組，3組占比分別為10.2%，69.6%，20.0%。其中中分化的占比最高，不同年齡組的分化程度分布比較差異無統計學意義(χ2=13.636 ，P=0.325)。見表4。

表4 組織分級變化趨勢 例(%)

3 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴重威脅女性健康。20世紀90年代提出高危型HPV感染是宮頸癌及癌前病變發生的必要條件，使宮頸癌成為目前人類癌癥中唯一病因明確的惡性腫瘤。隨著HPV疫苗的合理使用，宮頸癌的一、二級預防的廣泛推廣，宮頸癌的早期篩查、早期診斷和早期治療對于宮頸癌的診治有明顯改善。本研究數據來自北京婦產醫院及北京市通州區婦幼保健院兩家專科醫院，旨在反映近20年來宮頸癌發病趨勢。研究顯示：自2014至2018年診斷宮頸癌患者數量較2009至2013年近倍數增加，其原因多與2008年北京市開展戶籍適齡女性免費宮頸癌篩查并提出HPV和細胞學聯合檢測相關[7]。

3.1 宮頸癌的病理學類型變化趨勢 宮頸癌的病理類型中最常見的是鱗狀細胞癌，占比為75%～80%[8]，近期文獻報道其宮頸腺癌占比10.0%～25%[9]，腺鱗癌占3%～5%。本研究結果顯示，20年來宮頸鱗癌占比為84%，宮頸腺癌占比13.2%，宮頸腺鱗癌占比1.9%，與上述文獻報道的宮頸癌病理類型占比大致相符。20年來，宮頸鱗癌占比從1999至2003年的90.4%逐漸下降至近5年占比的81.1%；宮頸腺癌占比明顯上升，從1999至2003年的5.4%逐年上升至2014至2018年的16.5%。分析其原因多為隨著年代的靠近，宮頸腺癌篩查技術的提高、細胞學診斷經驗的積累和陰道鏡檢查的廣泛應用，提高了宮頸腺癌的診斷率的增加；同時可能與近年來女性性行為觀念的改變、高危HPV感染相關。

3.2 宮頸癌的高發年齡變化趨勢 既往研究表明，宮頸癌的高發年齡為50～55歲[8]。本研究發現，在1999至2008年宮頸癌總體的高發年齡為50歲以下人群，其占比均>70%，與文獻報道的宮頸癌高發年齡為40～49歲[10]相一致。但隨著年代的靠近，≥50歲患者占比明顯增加，到2014至2018年，占比已增加到50.1%。近期文獻報道，江西地區7051例宮頸癌的宮頸癌患者發病趨勢分析，宮頸癌的高發年齡為36～60歲[11]，并應倩等[12]在中國2009年宮頸癌發病與死亡分析中宮頸癌總體人群的高發年齡為≥45歲人群與本研究中2013年前宮頸癌的高發年齡大致相同。總體來看，宮頸癌的發病年齡未見明顯的年輕化趨勢；與近期文獻報道的年輕患者的宮頸發病率呈現上升趨勢[13]，和本研究結果有所不同。宮頸鱗癌的高發年齡段為40～59歲，近15年來，占總體的比例約60%～70%；宮頸腺癌未見明顯年輕化趨勢，在2008年之前，高發年齡段在49歲前，而在2009至2018年，高發年齡逐漸趨向40～59歲；宮頸腺鱗癌在各個時間段均以≤49歲年齡組為主要人群。故40～59歲的中年女性人群始終是宮頸癌的篩查的重點人群。

本研究顯示：<40歲組的宮頸癌，隨著年代靠近其占比明顯下降，從48.9%降到17.4%，分析其原因多與北京市自2008年開始宮頸癌免費篩查主要采用宮頸細胞學初篩模式[14]，且從2011年開始北京市將適齡戶籍婦女免費篩查納入兩年一次的長效機制，且與2014年始采用聯合篩查模式[15]，提高宮頸癌前病變檢出率密切相關。≥60歲老年患者，在4個時間段的占比分別為11.2%，10.1%，10.4%，18.7%，顯示近5年老年患者占比有明顯上升趨勢。分析老年患者占比上升的原因多與平均壽命延長、健康宣教及群體保健意識提高，且自2014年起多采用HPV和細胞學聯合篩查等多因素相關，還有可能原因為部分老年患者為求放療轉診北京市婦產醫院完成放療相關。

3.3 宮頸癌的臨床分期變化趨勢 本研究顯示：近15年來，即自2004年后，<40歲組患者以早期宮頸癌(Ⅰ～ⅡA期)為主，占比約70%。充分顯示出“兩癌”篩查中宮頸癌篩查的目的，提高早期診斷率，這為年輕宮頸癌患者提供了手術治療機會并保留卵巢功能提供了更多的可能性，利于患者治療后較高生活質量的生存。≥60歲組，仍以晚期宮頸癌(ⅡB～Ⅳ期)為主，但占比明顯下降。

綜上所述，其宮頸癌的主要病理類型為宮頸鱗癌，宮頸腺癌占比出現明顯上升趨勢，故今后在臨床工作中要加強宮頸腺癌的篩查和早期診斷方面的研究，對于年輕早期宮頸腺癌患者有重要意義。宮頸癌的高發年齡為40～59歲為主，≥60歲的老年女性占比明顯上升，故針對老年女性制定北京市“兩癌”篩查中宮頸

癌篩查的重點人群有借鑒意義。隨著宮頸癌的一二級預防體系的建立，早期宮頸癌占比明顯上升。晚期宮頸癌仍以老年女性為主，有必要加強對老年女性宮頸癌的健康宣教及篩查，尤其對老年女性，要做到全面篩查、早期診斷、早期治療還需要進一步努力。