復合麻醉對OLV患者肺內分流和動脈氧合的影響

田芳芳 顏西剛 王學佳

單肺通氣(OLV)主要是指胸科手術過程中通過氣管導管只實施健側肺通氣的一種方式，目的在于有效隔離患側肺，避免病灶液體轉移至健側肺[1]。然而，OLV患者可能由于缺氧性肺血管收縮反應導致嚴重低氧血癥的發生，其中缺氧性肺血管收縮反應受多種因素影響，尤其是麻醉對其產生的影響不容忽視。如不予以積極有效的麻醉處理，會引起肺泡出現缺氧情況，繼而刺激多種血管活性物質的合成、分泌，由于上述血管活性物質普遍存在較強的肺血管收縮作用，從而極易導致缺氧性肺血管收縮反應的發生，進一步可能對肺內分流造成影響，不利于手術的順利完成[2,3]。因此，尋找一種積極有效的OLV麻醉方式顯得尤為重要，亦是目前臨床廣大醫務人員共同關注的熱點。其中硬膜外阻滯復合全麻是目前臨床上廣泛應用于OLV患者的方案之一，該麻醉方式可有效提供良好的術中麻醉效果以及術后鎮痛效果[4]。然而，關于該麻醉方式是否會對OLV患者的肺內分流和動脈氧合造成影響尚且存在一定的爭議。鑒于此，本文通過研究復合麻醉對OLV患者肺內分流和動脈氧合的影響，旨在明確復合麻醉對OLV患者肺內分流和動脈氧合的影響，為臨床麻醉方案的制定提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月至2018年12月92例于我院接受OLV的患者作為研究對象，通過隨機抽簽法分為復合組及全麻組，每組46例。復合組：男25例，女21例；年齡20～78歲，平均年齡(55.32±10.73)歲；受教育程度：初中及以下18例，高中及以上28例。全麻組：男27例，女19例；年齡22～78歲，平均年齡(55.39±10.75)歲；受教育程度：初中及以下17例，高中及以上29例。2組基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。已獲得納入對象同意，并得到醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準[5]：①患者均接受開胸手術治療；②ASA分級均為Ⅱ～Ⅲ級；③年齡≥18周歲；④術前檢查結果顯示肺功能無異常。

1.2.2 排除標準：①合并腎臟、心臟、脾臟疾病者；②合并自身免疫性疾病或接受過免疫抑制藥物治療者；③交流溝通能力障礙或伴有精神疾病者；④正參與其他研究者。

1.3 方法 2組患者術前30 min均予以長托寧靜脈滴注，復合組患者入室后行硬膜外穿刺，以T6～T7作為穿刺點，頭管置3.5 cm，放平體位予以靜脈開放，于硬膜外采用1%利多卡因8～10 ml，測試感覺阻滯平面T4～T10。隨后進口器官雙腔管插管，以纖支鏡定位法明確雙腔管位置，保證雙肺的良好分割。采用舒芬太尼0.3 μg/kg、異丙酚1.2～2.0 mg/kg、咪唑安定0.1 mg/kg、羅庫溴銨0.5 mg/kg完成麻醉誘導。氣管插管后行橈動脈以及右頸內靜脈穿刺，置入中心靜脈導管，以15 cm作為插入深度。采用麻醉機進行呼吸的控制，維持吸入氧濃度為100%。術中維持：復合組以持3.0～6.0 mg·kg-1·h-1的速率持續輸注異丙酚，根據患者具體情況可予以麻黃堿或腎上腺素等靜脈注射。全麻組術中維持方案為在復合組的基礎上增用舒芬太尼0.2 μg/kg以及0.1 mg/kg順式阿曲庫銨，可根據患者的具體情況間斷追加。

1.4 觀察指標 比較2組麻醉誘導后雙肺通氣(T1)、單肺通氣30 min(T2)、單肺通氣60 min(T3)時的肺內分流和動脈氧合情況，麻醉前10 min、氣管插管時、插管后5 min、術畢10 min時的血流動力學水平，不良反應發生情況，蘇醒時間、拔管時間。其中肺內分流和動脈氧合情況采用NOVA公司生產的血氣機分析，于上述時間點由非動脈采集2組患者的動脈血以及混合靜脈血，嚴格按照儀器說明書進行。其中Qs/Qt=(肺毛細血管血氧含量-動脈血氧含量)/(肺毛細血管血氧含量-混合靜脈血氧含量)×100%[6-8]。不良反應包括惡心嘔吐、躁動以及蘇醒延遲等。

2 結果

2.1 2組不同時間點肺內分流和動脈氧合情況比較 T2、T3時復合組及全麻組的PaO2水平均低于T1時，且T2、T3時復合組及全麻組的Qs/Qt水平高于T1時(P<0.05)；但復合組及全麻組在T1、T2、T3時PaO2、PaCO2、Qs/Qt水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)Qs/Qt(%)復合組 T1320.59±24.8336.44±7.2912.80±3.61 T2118.59±44.18?36.84±5.0830.15±5.68? T3113.24±32.01?36.25±3.8831.02±4.57?全麻組 T1317.25±21.7637.02±7.3313.14±2.95 T2120.49±39.15?36.82±5.1130.41±5.72? T3113.77±33.84?36.87±3.9430.94±4.60?

注：與T1時比較，*P<0.05

2.2 2組圍術期MAP與HR水平比較 氣管插管時復合組MAP水平低于全麻組，插管后5 min復合組MAP水平高于全麻組；且氣管插管時、插管后5 min復合組HR水平低于全麻組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組不良反應發生情況比較 復合組不良反應發生率低于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組蘇醒時間以及拔管時間比較 復合組蘇醒時間、拔管時間均低于全麻組(P<0.05)。見表4。

組別MAP(kPa)HR(次/min)復合組 麻醉前10 min12.79±1.7186.29±2.18 氣管插管時13.04±2.02?99.33±3.45? 插管后5 min12.06±2.31?88.81±4.02? 術畢10 min13.10±2.0185.32±4.51全麻組 麻醉前10 min12.55±1.6586.34±2.23 氣管插管時14.20±2.04106.67±4.21 插管后5 min9.91±1.4499.37±3.11 術畢10 min13.44±1.7284.39±4.56

注：與全麻組比較，*P<0.05

表3 2組不良反應發生情況比較 n=46,例

組別蘇醒時間拔管時間復合組7.19±3.209.79±2.68全麻組11.25±3.4813.70±3.31t值5.8256.227P值0.0000.000

3 討論

OLV的應用會導致非通氣側肺發生缺氧，從而使肺泡處于缺氧狀態，進一步促進肽類內皮素、血小板激活因子、內皮細胞依賴收縮因子以及白三烯等血管活性物質的產生，進一步引起肺血管收縮，最終導致缺氧性肺血管收縮，引起肺血管阻力的增加、肺內分流減少以及PaO2的提高[9,10]。雖然臨床上已有大量的研究證實神經以及體液等多種因素均參與了肺血管系統的調節，但神經因素的調節在其中起著極其重要的作用[11-13]。正常而言，硬膜外阻滯會對患者心肺交感神經造成抑制，進一步引起血管擴張，繼而影響缺氧性肺血管收縮效果，最終對患者的肺內分流和動脈氧合造成一定程度的影響[14-16]。

本結果顯示，T2、T3時復合組及全麻組的PaO2水平均低于T1時，且T2、T3時復合組及全麻組的Qs/Qt水平高于T1時，但復合組及全麻組在T1、T2、T3時PaO2、PaCO2、Qs/Qt水平對比顯示的差異均不明顯，這與胡芳寶等[17]研究相符，說明復合麻醉應用于OLV患者中不會嚴重影響肺內分流和動脈氧合情況。分析原因，筆者認為靜脈麻醉藥物對肺缺氧性收縮的影響較輕，而吸入性麻醉藥物對肺缺氧性收縮的影響較明顯，本研究復合組所采用的麻醉藥物并無吸入性麻醉藥物，且有效維持循環穩定，避免循環紊亂造成的肺缺氧性收縮顯著改變。仲華根等[18]研究報道證實，OLV過程中采用復合硬膜外阻滯會導致Qs/Qt的增加，同時引起PaO2的短暫降低。這與本研究結果存在一定的差異，而導致上述差異的原因可能與選取的研究對象不同有關。此外，氣管插管時復合組MAP水平低于全麻組，插管后5 min復合組MAP水平高于全麻組；且氣管插管時、插管后5 min復合組HR水平低于全麻組，表明復合麻醉可有效維持OLV患者的血流動力學穩定。究其原因，作者認為復合麻醉可為OLV患者提供較為理想的術中麻醉效果以及術后蘇醒治療。另外，復合組不良反應發生率低于全麻組，這表明了復合麻醉可明顯降低麻醉相關不良反應的發生風險。其中主要原因可能在于：患者在接受OLV時，健側肺極易出現肺內分流，進一步導致低氧血癥的發生，而單純的全麻處理會導致患者的體內麻醉藥物蓄積過多，從而導致難以復蘇，而復合麻醉可顯著減少麻醉藥物應用劑量，在一定程度上提高了安全性[19,20]，繼而達到降低麻醉相關不良反應發生幾率的目的。本結果還顯示了復合組蘇醒時間、拔管時間均低于全麻組，提示復合麻醉可縮短OLV患者的蘇醒時間、拔管時間。究其原因可能與復合麻醉有利于促進手術的順利完成，具有較理想的鎮靜、鎮痛效果有關。

綜上所述，復合麻醉應用于OLV患者中，不會嚴重影響肺內分流和動脈氧合，同時有利于避免血流動力學的紊亂，減少麻醉相關不良反應的發生，且有效縮短蘇醒時間及拔管時間，具有較高的臨床推廣應用價值。