垂體瘤術后垂體功能變化及激素替代治療的效果

郭躍平 張文坡 王新亮 耿極光 蘇玉濤 荊洪道 張向寧 姚寶軍

垂體(位于蝶鞍窩，大小：0.5 cm×0.9 cm×1.5 cm，重0.5～0.9 g)與下丘腦等組織共同組成機體內分泌系統，因此垂體是人體較重要的內分泌腺，具有促進生長發育、調節性功能、糖脂代謝等作用[1,2]。臨床又將垂體分為神經(神經部、漏斗部)、腺垂體(遠側部、中間、結節部)。其中遠側部最大，也稱垂體前葉，同時這里也是功能病變的主要區域，若該組織內分泌功能異常，極易誘發腺垂體功能減退癥[3]。腺垂體功能減退癥是一種垂體激素分泌減少類疾病，生長激素(GH)、促性腺激素(Gn)等缺乏為該病主要臨床表現；收年齡、性別、垂體組織受損等因素的影響，患者臨床表現各有差異[4,5]。現階段臨床診斷該病，病史、癥狀等均為主要依據。治療腺垂體功能減退癥，需對患者腺激素水平全面評估，后給予長期激素替代治療。因此選取我院66例患者，分析垂體瘤術后患者垂體功能變化具體情況及激素替代治療的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2017年2月至2018年8月收治的66例垂體瘤患者(經CT、內分泌、MRI、病理確診)，均給予垂體瘤切除術(經鼻蝶竇)。其中男35例，女31例；年齡38～74歲，平均年齡(56.41±10.45)歲。體重(54.15±13.41)kg。嚴格根據患者術前激素水平等指標進行分型，發現其中有GH(血清GH水平升高明顯，患者以雙足、嘴唇增大等為臨床主要癥狀)26例、泌乳素PRL瘤(血清PRL水平升高明顯，患者以不孕、性功能障礙、閉經、溢乳等為臨床主要癥狀)10例、無功能瘤30例(患者以視力減退、甲狀腺功能降低等為臨床主要表現)。納入標準：(1)所有患者經常規診斷、輔助診斷，均確診為垂體瘤；(2)病程>1年且近期內病情穩定者；(3)臨床資料完整、患者、家屬知情且同意。排除標準：(1)心、肝、腎臟等重要臟器存在嚴重疾病者；(2)代謝功能嚴重紊亂者；(3)存在其他神經系統、腎功能病癥者；(4)存在精神病史、智力、認知、溝通障礙者；(5)先前患有消化性疾病者；(6)存在全身性代謝疾病者；(7)治療依從性差、無法遵醫囑治療者；(8)短期內接受過放療、伽馬刀治療者。

1.2 方法

1.2.1 評估垂體功能：①收集時段：術前、術后3 d、1個月、1年。②評估方式：三軸(甲狀腺軸、腎上腺軸、性腺軸)評估，后檢測相應的激素水平。③甲狀腺軸檢測指標：內含FT3、4(游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素)、TSH(促甲狀腺激素)。甲狀腺功能減退評價標準：FT4小于正常值、TSH明顯降低。④腎上腺軸檢測指標：內含ACTH(促腎上腺皮質激素)、COR(皮質醇)。腎上腺功能減退評價標準：8∶00時，COR水平明顯降低。⑤性腺軸檢測指標：內含促卵泡素(FSH)、黃體生成素、雌激素等。性腺功能減退評價標準:男性睪酮、促性腺激素明顯降低；女性月經異常、閉經；FSH明顯降低。垂體功能減退評價標準：三軸有其中任意一軸功能減退。

1.2.2 監測血清激素：①檢測時段：術前、術后(3 d、1個月、3個月、1年)。②檢測指標：內含血清生長激素(GH：<4.8 ng/ml)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3：3.6～7.5 pmol/L)、游離甲狀腺素(FT4：12～22 pmol/L)、血漿皮質醇(COR：147.3～609.3 nmol/L)、促甲狀腺激素(TSH：0.27～4.2 mU/L)、促腎上腺皮質激素(ACTH：5～78 ng/L)、雌二醇(E2：卵泡期99～449 nmol/L，排卵期349～1 591 nmol/L，黃體期180～1 088 nmol/L，絕經期72～148 nmol/L)、促卵泡素(FSH：男性：0.7～11.1 LH·U-1·L-1，女性：卵泡期3.86～8.89 LH·U-1·L-1，排卵期4.55～22.56 LH·U-1·L-1，黃體期1.8～5.14 LH·U-1·L-1，絕經期16.74～113.6 LH·U-1·L-1)、睪酮(TES：男性：5.55～25.17 nmol/L)、黃體生成素(LH：男性：0.8～7.6 LH·U-1·L-1，女性：卵泡期2.11～10.88 LH·U-1·L-1，排卵期19.18～103.02 LH·U-1·L-1，黃體期1.2～12.88 LH·U-1·L-1，絕經期10.88～58.65 LH·U-1·L-1)、泌乳素(PRL：53～360.4 mU/L)。

2 結果

2.1 患者治療前后不同時間點FT4、ACTH和COR水平變化 術后3 d患者血清FT4水平明顯高于術前、術后1個月、術后3個月和術后1年，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3 d患者血清ACTH和COR水平明顯低于術前、術后1個月、術后3個月和術后1年，差異有統計學意義(P<0.05)，術前、術后1個月、術后3個月和術后1年患者血清FT4、ACTH和COR水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

項目術前術后3 d術后1個月術后3個月術后1年FT4(pmol/L)13.23±1.11?15.36±1.1213.52±1.23?13.22±1.52?13.55±1.45?ACTH(ng/L)29.56±2.12?26.52±2.5528.23±1.12?29.33±1.23?30.66±1.11?COR(nmol/L)314.23±20.23?144.52±19.23312.33±20.11?314.12±19.23?314.23±19.19?

注：與術后3 d比較，*P<0.05

2.2 患者治療前后不同時間點TSH、FT3水平變化 術后3 d患者血清TSH和FT3水平明顯低于術前、術后1個月、術后3個月和術后1年，差異有統計學意義(P<0.05)，術前、術后1個月、術后3個月和術后1年患者血清TSH和FT3水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

項目術前術后3 d術后1個月術后3個月術后1年TSH(mU/L) 2.56±0.34?0.45±0.082.53±0.24?2.49±0.28?2.51±0.43?FT3(pmol/L)4.01±0.35?2.33±0.284.05±1.12?4.03±0.45?4.02±0.51?

注：與術后3 d比較，*P<0.05

2.3 患者治療前后不同時間點FSH、E2、GH、LH、PRL和TES水平變化 術后3 d患者血清FSH、E2、LH、PRL和TES水平明顯低于術前、術后1個月、術后3個月和術后1年，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3 d 患者血清GH水平明顯高于術前、術后1個月、術后3個月和術后1年，差異有統計學意義(P<0.05)，術前、術后1個月、術后3個月和術后1年患者血清FSH、E2、GH、LH、PRL和TES水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

項目術前術后3 d術后1個月術后3個月術后1年FSH(U/L)15.23±2.12?12.33±2.2315.23±2.12?15.36±2.12?15.45±2.52?E2(nmol/L)158.23±20.12?130.23±20.12160.23±19.23?158.45±20.23?158.23±20.14?GH(ng/ml)0.25±0.33?0.88±0.120.28±0.05?0.28±0.05?0.28±0.03?LH(U/L)6.12±0.23?5.36±0.126.19±0.23?6.22±0.41?6.15±0.36?PRL(mU/L)385.23±20.23?250.12±20.23383.23±20.23?386.23±20.45?385.23±20.23?TES(nmol/L)3.45±0.10?2.33±0.104.12±0.23?4.55±0.23?8.56±0.32?

注：與術后3 d比較，*P<0.05

2.4 患者術后左甲狀腺素鈉片、氫化可的松使用劑量 術后甲狀腺素鈉片用量先增加后減少，其中術后1個月用量最大，氫化可的松用量一直降低，其中術后7 d 時，氫化可的松劑量最高。見表4。

時間左甲狀腺素鈉片(μg/d)術后氫化可的松 (mg/d)術后7 d28.12±11.2345.23±3.66術后1個月122.33±10.2314.23±2.56術后3個月3.23±0.452.12±0.11術后1年2.00±0.360.56±0.12

3 討論

臨床研究證實，垂體瘤會導致患者機體激素分泌出現紊亂，嚴重影響其日常生活和生長發育。隨著臨床醫療技術的不斷發展和完善，外科手術成為臨床治療垂體瘤的重要措施；在治療期間，又以放射、藥物輔助治療[6,7]。但垂體瘤位于鞍區，該區域分布較多神經結構，因此手術治療風險較高；垂體功能減退則為手術患者術后常見、高發并發癥。垂體功能減退會導致腺體明顯受影響，致使患者出現一系列臨床癥狀[8-10]。同時甲狀腺功能、腎上腺功能也會明顯受影響，而出現水腫、消瘦、食欲不振等癥狀。垂體功能受損會影響激素分泌，導致其分泌較缺乏。由此可見，對接受手術治療的垂體瘤患者，若其術后出現垂體功能減退癥狀，需接受激素替代治療。

垂體組織是不可再生的，因此術后垂體功能一旦受損，極難恢復；而腺垂體功能減退會導致患者治療療效明顯下降、生命安全遭受嚴重威脅，因此需接受替代治療，旨在維持生命。而激素替代治療會伴隨患者余下生命，因此在實際治療中，需接受替代原則：先行糖皮質激素治療，2 周后聯合甲狀腺激素(避免腎上腺危象)；在實際治療中，需嚴格遵循患者個體差異來決定具體劑量[11,12]。替代治療具體情況：(1)ACTH治療：機體缺乏ACTH，會繼發性腎上腺皮質功能減退癥狀，例如低血糖、低血壓，昏迷等，若未及時治療，會危及生命安全，但目前，部分醫生、患者認識，導致相關藥物使用不規范，并且在實際治療中，糖皮質激素不良反應被夸大，致使患者不愿意接受藥物[13]。(2)TSH治療：機體缺乏TSH，會引發甲狀腺功能減退癥狀，例如畏寒、心率緩慢等；故，在替代治療過程中必須叮囑患者做好定期復查，確保醫護人員根據復查情況來調整藥物劑量[14]。(3)性激素替代治療：機體缺乏性激素，極易導致骨質丟失、性功能減少，大量增加骨質疏松、心血管疾病發生幾率、影響生活質量[15]。但在實際治療中，很多患者未復查雌激素水平，或者因效果欠佳而不愿意繼續接受治療，導致性激素替代治療率明顯較低[15,16]。本研究結果示術后3 d患者血清FT4、FSH、E2、LH、PRL、TES、TSH和FT3水平明顯低于術前、術后1個月、術后3個月和術后1年，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3 d患者血清ACTH、COR、GH水平明顯高于術前、術后1個月、術后3個月和術后1年，差異有統計學意義(P<0.05)，術前、術后1個月、術后3個月和術后1年患者血清FT4、ACTH、COR、FSH、E2、GH、LH、PRL、TES水平、TSH和FT3差異無統計學意義(P>0.05)，術后甲狀腺素鈉片用量先增加后減少，其中術后1個月用量最大，氫化可的松用量一直降低，其中術后7 d時，氫化可的松劑量最高。可見，術后垂體功能下降，患者術后3 d內激素水平也會明顯降低。究其原因，發現可能與手術機械性干擾等因素密切相關。垂體瘤患者術后垂體功能明顯下降，嚴重影響其生命質量，因此需接受科學、積極、有效的激素替代治療。

臨床以往多采用腺垂體激素進行激素替代藥物，但不可否認，此類激素不易補充且價格昂貴，若長期、大量使用，會致使機體產生抗體，影響垂體功能整體恢復；因此現階段，臨床多采用靶腺激素替代治療[17,18]。本文中主要通過左甲狀腺素鈉片、氫化可的松進行治療，結果示：術后3個月，患者藥物劑量明顯出現降低，在術后1年左右，激素藥物劑量已經基本穩定。

綜上所述，經垂體瘤術治療后，患者機體垂體功能整體呈減退狀態。激素水平最低時是在術后3 d內，1個月左右，機體垂體功能逐漸恢復。機體激素水平呈高水平、穩定狀態，是在術后3個月～1年。接受垂體瘤術治療，會明顯影響機體垂體功能，致使其出現減退、激素分泌減少現象，因此需在術后3個月內接受激素替代治療，確保垂體功能恢復并穩定激素劑量。