環(huán)甲膜穿刺法氣管表面麻醉與靜脈無痛麻醉用于纖維支氣管鏡檢查的效果比較

崔曉艷 劉慶華 孫梅婷 楊杰 杜其超

纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)B)檢查是一項先進(jìn)的氣管、支氣管內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)，廣泛用于下呼吸道、肺部病變的檢查、診斷與治療。維纖支氣管鏡檢查屬于侵入性操作，因操作中給患者帶來疼痛和不適，使檢查難以順利完成[1]。近年來，隨著無痛麻醉技術(shù)的發(fā)展，纖維支氣管鏡檢查多采用靜脈給予丙泊酚、芬太尼、地佐辛等藥物達(dá)到無痛的目的[2,3]。但此技術(shù)極易出現(xiàn)一過性血壓、血氧飽和度降低，此時，麻醉科醫(yī)師需要通過呼吸道加壓通氣，勢必影響檢查的進(jìn)行[2]。有報道經(jīng)支氣管鏡[4]或喉鏡[5]向聲門下注入局麻藥，行氣管表面麻醉，明顯減少心血管反應(yīng)的發(fā)生，減少全麻藥的用量。但在實施表面麻醉的過程中，往往給患者帶來不適。而環(huán)甲膜穿刺行氣管表面麻醉筆者所見鮮有報道。筆者采用2%利多卡因環(huán)甲膜穿刺，復(fù)合應(yīng)用地佐辛與丙泊酚鎮(zhèn)靜無痛麻醉用于纖維支氣管鏡檢查，效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年1月在我院進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查的成人患者120例，其中男89例，女31例；ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級。患者隨機(jī)分為試驗組和對照組，每組60例。其中協(xié)助診斷31例，胸科術(shù)前檢查89例。2組患者性別比、年齡、體重、身高、ASA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般情況比較 n=60

1.2 主要藥物 地佐辛(商品名加羅寧，揚子江藥業(yè))5 mg/1 ml，丙泊酚(商品名力蒙欣，河南東方博康醫(yī)藥)200 mg/20 ml，2%利多卡因鹽酸利多卡因(商品名襄生，湖北天藥藥業(yè))。

1.3 麻醉方法

1.3.1 檢查前準(zhǔn)備：患者均為門診預(yù)約患者，檢查前1 d完善化驗，除外嚴(yán)重心臟疾患(惡性心律失常、頻繁早搏、心功能不全等)及控制不佳的高血壓患者,禁食8 h，禁水6 h。向患者及家屬交代麻醉風(fēng)險，并簽署無痛檢查知情同意書。準(zhǔn)備麻醉氣道管理工具、急救藥品。

1.3.2 操作方法：患者入室開放左上肢淺表靜脈，監(jiān)測基本生命體征，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。試驗組向患者交代環(huán)甲膜穿刺注意事項，靜脈注射地佐辛0.04 mg/kg，5 min后矚患者屏氣，采用直刺法行環(huán)甲膜穿刺并注入2%利多卡因4～5 ml。環(huán)甲膜穿刺阻滯后囑患者側(cè)臥，給予患者丙泊酚1.0～1.5 mg/kg緩慢靜推(40～60 s推注完畢)。對照組給予患者地佐辛0.04 mg/kg靜注，5 min后予丙泊酚1.0～1.5 mg/kg緩慢靜推(40～60 s推注完畢)。呼叫患者無反應(yīng)后開始纖維支氣管鏡檢查。2組患者鏡檢前鼻腔內(nèi)2%利多卡因、1%鹽酸麻黃堿混合溶液，以減少鼻腔黏膜出血及表面麻醉。檢查過程中出現(xiàn)體動、嗆咳根據(jù)患者體重酌情追加丙泊酚，若患者血氧飽和度<90%則暫停檢查面罩加壓給氧，待自主呼吸平穩(wěn)后繼續(xù)檢查，心率(HR)低于50次/min靜脈注射阿托品0.3 mg，對癥處理其他并發(fā)癥。術(shù)后患者入麻醉恢復(fù)室觀察2 h。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄檢查中患者心電圖、血壓收縮壓(SP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)和血氧飽和度(SPO2)變化情況,記錄操作前、過聲門、操作2 min后、結(jié)束時生命體征，記錄檢查過程中患者嗆咳、體動、惡心嘔吐、檢查中斷次數(shù)、術(shù)后頭暈等情況以及丙泊酚用藥量，鏡檢結(jié)束后記錄內(nèi)鏡醫(yī)師滿意程度。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同階段SP、HR、RR、SPO2比較 2組在過聲門時及操作2 min后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)束時生命體征恢復(fù)到操作前水平。在過聲門和操作后2 min 2個時間點，試驗組的SP高于操作前，但明顯低于對照組(P<0.05)。試驗組的HR與操作前基本相同，而對照組HR不僅明顯高于操作前，而且在上述2個時間點，也明顯高于試驗組(P<0.05)。試驗組RR變化不大(P>0.05)，而對照組比試驗組HR明顯增快(P<0.05)。對照組SPO2明顯低于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別SP(mm Hg)HR(次/min)RR(次/min)SPO2(mm Hg)試驗組 操作前125.1±16.377.0±10.014.0±3.097.0±1.7 過聲門135.9±17.2?72.3±12.5?16.0±3.1?98.0±1.6? 2 min后130.5±13.7?70.6±13.8?17.1±2.0?97.3±1.7? 結(jié)束時127.8±17.571.3±13.5?16.0±3.0?97.5±1.5對照組 操作前126.5±16.178.5±10.815.0±3.097.0±1.5 過聲門155.0±20.393.1±19.321.0±4.192.0±2.5 2 min后112.3±17.696.0±17.522.0±3.093.5±3.3 結(jié)束時129.2±16.588.8±14.521.1±3.097.5±2.2

注:與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗組在鏡檢過程中僅有嗆咳4例、體動6例、惡心嘔吐6例、檢查中斷2例、術(shù)后頭暈16例，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度比較 試驗組患者的內(nèi)鏡醫(yī)師的滿意度為93.3%明顯高于對照組的43.3%，2組內(nèi)鏡醫(yī)師的滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=60,例(%)

注 與對照組比較,*P<0.05

表4 2組內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度比較 n=60,例(%)

注:與對照組比較,*P<0.05

2.4 2組患者用藥量情況比較 試驗組丙泊酚用藥量為(82.26±10.22)mg，對照組丙泊酚用量為(98.32±15.28)mg，試驗組丙泊酚用量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

纖維支氣管鏡檢查是直接觀察鼻、咽喉部、氣管、支氣管病變的內(nèi)窺鏡技術(shù)。由于是一侵入性操作技術(shù)如若在清醒狀態(tài)下檢查，常導(dǎo)致患者恐懼、焦慮，檢查過程中也會憋氣、嗆咳、惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)血壓升高、心率加快的心血管不良反應(yīng)，影響醫(yī)師操作，因此，采取無痛麻醉很有必要。20世紀(jì)90年代初，一些發(fā)達(dá)國家率先提出快通道麻醉，并借鑒無痛人工流產(chǎn)無痛胃鏡等麻醉方法，開展無痛纖維支氣管鏡檢查[6]。目前臨床上多采用丙泊酚聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物，使患者進(jìn)入深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，在不知曉的狀態(tài)下完成操作，避免了檢查中患者的痛苦感受發(fā)生[3,6]。現(xiàn)在臨床上最常用鎮(zhèn)痛藥為阿片類藥物[7-10]，但在操作過程中常發(fā)生不同程度呼吸抑制導(dǎo)致的血氧飽和度下降，不得不中斷操作以改善通氣，延長了檢查時間，且增加各種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

盡管靜脈無痛麻醉方法，可以消除患者的恐懼緊張，但由于操作刺激氣管內(nèi)黏膜，術(shù)中仍會發(fā)生嗆咳、憋氣等氣道反應(yīng)。氣管內(nèi)表面麻醉可以有效阻斷上述不良反應(yīng)[4,11,12]，應(yīng)該是纖維支氣管鏡檢查最好的麻醉方法。以往傳統(tǒng)纖維支氣管鏡檢查氣管內(nèi)表面麻醉，是邊推進(jìn)鏡頭，便噴灑局麻藥[4,5,13]。在噴藥的過程中患者難免會出現(xiàn)緊張及呼吸道不適感。環(huán)甲膜穿刺給藥氣管內(nèi)表面麻醉技術(shù)，是麻醉科醫(yī)師操作簡單熟練的技術(shù)，常常用于清醒困難氣管插管，也用于喉鏡檢查和喉部手術(shù)[12-14]。采用直刺法行環(huán)甲膜穿刺，可保證穿刺成功率，可有效避免反復(fù)穿刺[15]。

2組的心血管反應(yīng)在氣管鏡過聲門和操作后2 min時間點差異顯著。試驗組在上述2個時間點的SP和HR，雖然比操作前略有增加，但差異不大。而對照組的SP和HR比操作前有顯著性增高，而且比試驗組明顯增快，2組比較具有顯著性差異。說明試驗組環(huán)甲膜穿刺氣管表面麻醉法有效地抑制了纖維支氣管鏡檢查時的心血管反應(yīng)。同時試驗組的嗆咳、惡心嘔吐、因飽和度低檢查中斷、術(shù)后頭暈的發(fā)生率明顯比對照組減少。本研究與文獻(xiàn)報道的環(huán)甲膜穿刺給藥氣管內(nèi)表面麻醉可明顯降低氣道反應(yīng)，有效減少嗆咳和心血管反應(yīng)發(fā)生的結(jié)果[11,12,16]一致。

地佐辛為選擇阿片受體激動-拮抗劑物，主要是通過激動K受體來產(chǎn)生中樞性的鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效作用時間與嗎啡相當(dāng)；對δ受體幾乎無活性,很少產(chǎn)生煩躁、焦慮不適感；同時對μ受體的激動拮抗雙重作用使患者氣管平滑肌松弛，便于手術(shù)醫(yī)師的操作，達(dá)到滿意的麻醉效果[17]。地佐辛同通常使用阿片類代表藥物舒芬太尼相比，其不良反應(yīng)頭暈、呃逆、胸壁強(qiáng)直等發(fā)生率較低，且作用持續(xù)時間較長，緩解術(shù)后疼痛方面也及其占優(yōu)勢[18]，整體而言麻醉鎮(zhèn)痛效果更為滿意，術(shù)后患者滿意度高，且使門診風(fēng)險極大減小，患者更加舒適安全。本試驗組內(nèi)鏡醫(yī)生的滿意度明顯高于對照度。這也說明正是由于試驗組采用了環(huán)甲膜穿刺氣管表面麻醉，丙泊酚用量明顯減少，不良反應(yīng)少，內(nèi)鏡醫(yī)生滿意度高。

雖然環(huán)甲膜穿刺為有創(chuàng)操作，但創(chuàng)傷小、麻醉效果滿意，只要術(shù)前充分告知，多數(shù)患者均能接受。

綜上所述，環(huán)甲膜穿刺聯(lián)合地佐辛、丙泊酚、用于無痛纖維支氣管鏡檢查，可有效減少呼吸抑制、嗆咳等并發(fā)癥的發(fā)生，可減輕術(shù)中血壓、脈搏的波動，有利于內(nèi)鏡醫(yī)師的操作。患者和內(nèi)鏡醫(yī)師的滿意度高。因此，環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉聯(lián)合靜脈麻醉，是一種安全有效的無痛纖維支氣管鏡麻醉方法，值得臨床推廣。