腹腔鏡經膽囊管探查取石的效果研究

溫軍業 楊月卿 胡湧渤 脫紅芳 藺潔 王春城 范曉燕 張萬星

隨著微創外科的興起，腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)因具有微創治療取石及創傷小的優勢，已廣泛應用臨床治療，同時也得到膽石癥患者的認可，已成為治療膽囊結石及膽總管結石最常用的方法之一。近年隨著醫學理念的改變，腹腔鏡下經膽囊管入路治療膽總管結石逐步應用于膽總管結石的治療中，利用膽囊管這一自然管道，避免切開膽總管和留置T 管，保護了Oddi 括約肌功能，縮短了住院時間，節省了治療費用，治療效果顯著。本研究回顧性分析2014年1月至2017年7月我院膽囊結石合并膽總管結石患者100例，治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 膽囊管組共55例患者，其中男28例，女27例；平均年齡(52.09±6.33)歲。膽總管組共45例患者，其中男23例，女22例；平均年齡(51.78±6.10)歲；其中共80例主訴均為右上腹痛，以右上腹部脹痛不適、高熱入院15例，因發現皮膚鞏膜逐步黃染入院5例。膽石癥患者均為術前肝膽胰脾CT、胰膽管成像(MRCP)等檢查證實患者為膽囊結石，同時合并膽總管結石。2組患者年齡、性別比、膽總管結石數量、結石直徑大小、膽總管直徑比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①腹部彩超、肝膽胰脾CT、MRCP檢查顯示膽囊結石，膽總管結石，膽總管擴張，直徑>1.0 cm，膽囊管內的直徑>4 mm，但需排除膽囊管與膽總管變異，如異味匯合或者膽囊管較長；②膽總管下段結石數量較少，一般少于3枚，未形成柱狀結石，直徑≤1.0 cm；③術中膽道鏡證實膽總管下端結石嵌頓。

組別性別(例,男/女)年齡(歲)結石數量(枚)結石直徑(mm)膽總管直徑(cm)膽囊管組(n=55)28/2752.09±6.331.55±0.884.30±0.531.22±0.05膽總管組(n=45)23/2251.78±6.101.61±0.164.51±0.631.24±0.08χ2(t)值0.0000.2502.2171.8151.469P值0.9840.6510.6100.0730.202

1.2.2 排除標準:①對于肝內膽管結石較大，直徑>1.5 cm，或者是肝內，膽總管內柱狀結石，顯著大于膽囊管內徑的患者；②影像學提示膽囊管與膽總管匯合異常，或者是膽囊三角粘連嚴重，出現冰凍三角，無法行腹腔鏡手術；③肝硬化同時合并門靜脈高壓患者、急性化膿性膽囊炎；伴有臟器功能不全、凝血功能障礙患者；合并心肌梗死，心絞痛、嚴重腦、肺、腎等疾病無法耐受腔鏡手術者；④術前肝功能 Child-Pugh 分級為 B、 C 級的患者；⑤有多次上腹部手術史，無法行微創手術。所有手術患者簽署知情同意書。

1.3 手術方法 按“四孔法”常規建立操作戳孔位置。今日腹腔后，解剖膽囊三角，分離膽囊管，膽囊動脈及膽總管，先用 Hemo-lok夾閉并用電勾或者超聲刀切斷膽囊動脈，然后游離膽囊管，行相應手術方式。

1.3.1 膽囊管組：患者經膽囊管進入膽總管，探查取石。確定膽囊管和膽總管關系后，解剖膽囊管周圍的組織，去除膽囊管附著的脂肪組織，可以在膽囊頸部距匯合部約1.0 cm處用Hem-o-lok夾閉遠端膽囊管后行牽拉，然后在膽囊管位置處垂直方向電凝切開膽囊管前壁約2/3周徑，若膽囊管擴張不明顯，可經右側鎖骨下戳孔位置置入，進入膽囊及膽囊管匯入部進行擴張處理。可用分離鉗或16號導尿管擴張膽囊管，可以用電勾向膽總管方向微切開0.2 cm，后置入膽道鏡進行探查，進入膽總管后先探查左右肝管，查看肝內膽管是否存在結石或者狹窄，然后再探查膽總管下段，遇到結石，可用網籃取出結石，若膽總管下端結石較大，反復嘗試未成功者，可通過液電碎石導絲纖維進入膽總管內，導絲纖維頭部對準結石的中心，直視下予以碎石，大量擊碎的結石可以通過膽囊管網籃取出，碎裂成細小結石的可以反復沖洗，取凈結石后，最后檢查膽道無結石殘留及Oddi括約肌無損傷，應用3-0可吸收縫線從膽囊管與膽總管匯合部開始縫合，同時縫合膽囊管，之后常規行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC) ，留置腹腔引流管置入文氏孔，排凈腹內CO2氣體，縫合穿刺孔。

1.3.2 膽總管組：患者行腹腔鏡膽總管切開取石，T管引流手術。距膽總管匯合部位下1.5 cm處將表面被膜切開，避開膽總管3點、9點膽道動脈，穿刺針穿刺膽總管，可見膽汁流出，確認膽總管無誤后，游離膽總管前壁的脂肪組織，徹底止血，用剪刀沿膽總管的縱軸方向剪開其前壁1.0 cm，同時查看膽總管切口是否出血，嚴格止血，防止進一步影響視野，膽道鏡經右側鎖骨下戳卡孔置入膽道鏡，沿著膽總管切口方向進入膽總管，首先向上探查肝內膽管，查看肝內膽管是否存在結石或者狹窄或者其他異常，確定結石位置后，取石網順著膽道鏡進入，取出結石，若遇到較大的結石，可行液電碎石取石，但是液電取石過程中需避免直接對準膽總管壁進行放電，防止損傷膽總管。再次探查膽管，確認無結石殘留后放置T管，用3-0 可吸收縫線間斷縫合膽總管，縫合過程中，注意邊距和進針之間的間距，防止形成膽管狹窄和膽漏。常規行腹腔鏡膽囊切除，文氏孔處留置腹腔引流管。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術情況:統計2組手術時間、術中出血、術后首次排氣時間、術后住院時間、術后止痛藥物時間、住院費用、腹腔引流管留置時間、術后胃管拔除時間、術后留置尿管時間、術后3 d丙氨酸氨基轉移酶、術后3 d 天冬氨酸氨基轉移酶、術后3 d總膽紅素。

1.4.2 術后并發癥:分別于術后1 周、3周、3個月隨訪，統計患者并發癥發生情況，包括膽漏、膽管損傷、結石殘留、切口感染、膽道感染、肺部感染、急性胰腺炎、腸梗阻。

2 結果

2.1 2組患者術中指標比較 2組患者手術均沒有出現中轉開腹的情況，膽囊管組手術時間和術中出血優于膽總管組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別手術時間(min)術中出血(ml)膽囊管組(n=55)72.13±5.6817.57±1.74膽總管組(n=45)111.38±6.5726.95±3.37t值32.0516.937P值0.0000.000

2.2 2組患者術后指標比較 在術后首次排氣時間、術后止痛藥物時間、腹腔引流管留置時間、術后胃管拔除時間，術后并發癥、術后住院時間、住院費用上，膽囊管組優于膽總管組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組術后留置尿管時間、術后3 d丙氨酸氨基轉移酶、術后3 d天冬氨酸氨基轉移酶、術后3 d總膽紅素差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

項目膽囊管組(n=55)膽總管組(n=45)t(χ2)值P值術后首次排氣時間(d)1.49±0.493.46±0.3042.9610.000術后止痛藥物時間(d)2.38±0.123.53±0.0952.8410.000術后胃管拔除時間(d)1.24±0.032.25±0.0974.390.000術后留置尿管時間(d)1.19±0.051.20±0.401.3460.181術后3 d丙氨酸氨基轉移酶(U/L)83.97±0.3284.08±0.490.2000.842術后3 d天冬氨酸氨基轉移酶(U/L)93.36±0.3193.43±0.350.1380.891術后3 d總膽紅素(μmol/L)36.54±0.3235.82±0.401.420.158術后并發癥[例(%)]3(5.45)9(20.00)4.960.026術后住院時間(d)6.39±0.5013.26±10241.0340.000住院費用(萬)2.71±0.143.65±0.0841.910.000

2.3 2組患者術后并發癥情況 術后并發癥包括膽漏，膽管損傷，結石殘留，切口感染，膽道感染，肺部感染，急性胰腺炎，腸梗阻。見表4。

表4 2組患者術后并發癥情況 例

3 討論

近年來，膽囊結石及膽總管結石患者逐漸增多，成為肝膽外科常見疾病，常伴有急性膽管炎、急性胰腺炎以及膽汁性淤積等疾病，甚至可以出現急性化膿性膽管炎癥狀，出現休克及精神障礙，所以恢復患者膽道內的通暢，采用各種手段緩解或者解除膽道阻塞[1]，有效引流膽汁，改善肝功能是治療膽囊結石及膽總管結石的主要目的。一般的膽石癥患者，往往并不是單純的膽石癥，常合并高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等一種或多種疾病，手術耐受性差，風險較高[2-4]。而臨床上的治療手段包括腹腔鏡膽囊切除、開腹膽總管切開取石、T管引流，甚至急性化膿性膽囊炎癥狀較重時，無法行手術治療時可以行B超定位下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術。自從醫療技術的發展，微創治療的到來，微創治療成為了治療膽總管結石的手段，隨著臨床研究的逐漸深入，越來越多的臨床醫生發現留置T管引流的不足，如大量的膽汁丟失造成了多種消化酶的損失，丟失水電解質；T 管與外界相通，容易引起膽道感染，甚至可能造成膽道出血；T 管竇道形成時間，拔除時間，意外脫落均可以影響患者術后恢復。所以有學者提出可以通過膽囊管的自然孔徑，經膽囊管取石可能更好，也保證了膽總管的完整性[5,6]，且減少了 Oddis 括約肌功能的損傷，降低T管所引起的并發癥，也提高了患者生活質量[7,8]。

對于經膽囊管切除手術方式而言，需要注意以下方面：(1)膽囊管切開時，應仔細解剖膽囊三角，先分離膽囊動脈，然后單獨分離出膽囊管，盡可能選擇靠近膽囊管與膽總管匯合部，留置足夠長膽囊管，若膽囊管直徑較細，可采用電勾斜行切開膽囊管，可增加膽囊管殘端面積。(2)充分游離膽囊管，若膽囊管不是足夠的擴張，可適當擴張膽囊管，減少膽囊管與膽總管的角度，使其盡可能成為直角，當然，在擴張膽囊管時應輕柔，暴露膽囊管與膽總管匯入處，便于膽道鏡取石[9,10]。(3)行膽囊管匯合處微切開時，游離膽囊后不做完全切除，由助手協助牽引膽囊管，保持張力。(4)行膽囊管匯入處微切開時，可電凝匯合處膽管前壁表面血管，然后剪開，減少膽漏風險。此研究中，不論膽囊管組還是膽總管組，均有膽漏風險，膽總管組出現2例膽漏，經引流通暢后完全恢復。對于膽漏的問題一直是術后難題，究其原因，主要是膽道鏡探查取石后，反復刺激膽總管下端及括約肌位置，易引起十二指腸的水腫及括約肌的痙攣；同時膽道鏡操作過程中，大量的水順著膽管系統進入腸道，出現胃腸道脹氣；術后白蛋白低也可以是膽管壁切口不愈合的一個因素，多種因素均可導致膽道壓力升高，引起縫合處滲漏[11]。

對于經膽囊管取石患者，其手術時間、術中出血、術后首次排氣時間、術后住院時間、術后止痛藥物時間、住院費用、腹腔引流管留置時間、術后胃管拔除時間與膽總管組患者相比，均有統計學差異，考慮膽囊管患者經自然孔道取石，保存了膽道的完整性，同時減少了括約肌的功能，減少了急性胰腺炎發生的機會。因其不需縫合T管,減少了膽管壁上的出血機會，手術時間較短，僅僅就是相當于切了膽囊而已，而膽總管需要切開長約1.5 cm，縫合T管，縫合過程亦有可能損傷膽管壁上的血管，增加出血可能，因其膽管壁上的血管有來自3點和9點動脈分支的供應，其左側伴有肝動脈，后方伴有門靜脈，所以增加了膽道膽管損傷和出血風險，在住院時間和住院費用上，因膽總管組放置T管，需要待T管形成竇道后方可拔出，目前拔除T管時間上，亦有爭議，有認為3周左右拔除，亦有認為腹腔鏡術后6～8周拔除T管，對于我院膽總管術后患者因其每位患者個體差異性不同，術后形成竇道時間不一樣，為安全起見，6周拔除T管更安全。對于膽囊管組患者，術后就是按照膽囊切除手術處理，恢復的更快，排氣更早，進餐早于膽總管組，相應并發癥也少，拔除腹腔引流管及胃管亦早，術后止痛藥物時間亦較短。在并發癥方面，膽囊管組優于膽總管組，有統計學意義。2組患者術后3 d丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、總膽紅素無明顯差異，考慮手術后患者，因膽總管下端無結石存在，梗阻解除，達到了有效引流目的，同時膽汁淤積較少，改善了肝功能。

雖然經腹腔鏡膽囊管取石有較多優點，由于膽囊管過細、過短、異常扭曲，結石數量過多，均會影響取石效果[12]，所以仍不能完全代替T管引流，如在膽管內結石過大卡壓膽管過久，或合并急性化膿性膽管炎癥狀明顯、膽管壁僵硬，這時放置T 管引流，可明顯減少膽管狹窄或膽漏，同時術后便于T 管竇道膽道鏡再次取石。當然在治療膽囊結石合并膽總管結石的問題上，除了文章所描述的上述兩種方法外，也有行腹腔鏡膽囊切除術聯合內鏡下乳頭括約肌切開取石，該術式術手術創傷小、術中出血量較少，亦無需留置T管引流，但是在十二指腸內鏡取石過程中，有著對膽總管結石直徑大小及數量有要求，一般是結石數量2～3枚，且直徑<2 cm的肝外膽管結石可采用十二指腸內鏡取石，但需要嚴格掌握適應癥，同時乳頭處括約肌容易切開，容易引起乳頭處括約肌狹窄，再次形成膽總管結石，同時并發膽源性胰腺炎，所以內鏡下切開乳頭處括約肌取膽總管結石利弊仍有，目前仍有爭議。另外，還有腹腔鏡膽總管一期縫合治療膽總管結石，但需要較嫻熟的腔鏡縫合技術，且需要掌握其適應證[13,14]。

綜上所述，腹腔鏡下經膽囊管取石是安全、可靠的，與劉燕南等[15,16]報道一致。既保持了膽道的完整性，不需要行膽管切開，創傷又小，術后不存在膽漏和膽道狹窄，但手術難度稍大,特別是對于肝內膽管結石，需要熟練掌握膽道鏡技術人員，且需要高年資醫師有扎實的腔鏡技術[17-20]；既避免了長時間留置T管帶來的不適和并發癥，又縮短了住院時間；既減輕患者的負擔，又無明顯的手術并發癥，所以腹腔鏡經膽囊管取石是一種安全有效的方法。