帶線錨釘結合縫線橋技術治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位的可行性及安全性分析

張尚普 鄭淑慧 董智 左百軍 和佳 李步強 王晨 陳國江 宋恒義

肩鎖關節脫位是臨床常見的肩部損傷之一，主要由肩部直接暴力損傷所致，多發于青壯年人群，隨著醫對肩鎖關節損傷重視程度及診療水平的提高，其發病呈逐漸增高的趨勢，發病率約占肩部損傷的12%，占全身關節脫位的2%～16%[1]。肩鎖關節脫位按照Tossy分型可分為三型，臨床對于TossyⅠ、Ⅱ型損傷多采取保守治療，而對于Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位，常規保守治療不能對患者肩關節周圍韌帶及軟組織進行修復，且復位后肩鎖關節的穩定性也難以維持，因此臨床主張手術治療，目前報導的肩鎖關節固定方法多達70余種，如克氏針內固定、鎖骨鉤鋼板內固定、Endobutton內固定、 TightRope內固定、帶線錨釘內固定等[2]。原來采用的剛性內固定由于忽視了肩鎖關節的微動特點而逐漸被淘汰，而彈性固定的理念逐漸被多數學者所認同。鎖骨鉤板內固定一度成為肩鎖關節脫位治療的“金標準”，但是由于肩峰下間隙容量減少導致的肩峰撞擊等并發癥的發生，使越來越多的臨床醫生開始尋找新的治療方法。曾經使用半腱肌重建喙鎖韌帶聯合縫合錨釘固定治療Ⅲ型肩鎖關節脫位[3]，取得較好的臨床效果，但是取自體肌腱增加患者新的創傷，因此自2014年開始采取帶線錨釘縫線橋技術治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位，并與鎖骨鉤板內固定進行對照研究，探討帶線錨釘縫線橋技術治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析冀中能源邢臺礦業集團總醫院2014年8月至2017年8月收治的Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位患者64例的臨床資料，按照治療方法不同分為對照組和觀察組，每組32例。對照組：男20例，女12例；年齡23～54歲，平均年齡(34.17±3.28)歲；左側18例，右側14例；致傷原因：車禍傷15例，平地摔傷12例，高處墜落傷5例。觀察組：男21例，女11例，年齡22～53歲，平均年齡(34.58±3.44)歲；左側16例，右側16例；致傷原因：車禍傷16例，平地摔傷11例，高處墜落傷5例。2組基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：應用鎖骨鉤鋼板內固定治療，采用全麻或頸叢麻醉，取平臥位，將患肩墊高，行常規術野消毒鋪巾，在患側肩部的肩峰和鎖骨外側前作1個6～8 cm 的弧形切口，依次切開皮膚及皮下各層組織，顯露鎖骨的中外1/3和肩鎖關節，清理破損關節盤和關節間組織，肩鎖關節復位后取鎖骨鉤鋼板，并適當預彎，將鎖骨鉤鋼板的鉤端插入患者肩峰的后下方，對鋼板進行按壓，以使肩鎖關節復位，后將鋼板置于鎖骨上方，逐個進行鉆孔，后擰入數枚螺釘給予固定，肩鎖關節囊修復后，將切口縫合，術后3 d指導患者進行功能鍛煉，術后12 d拆線。

1.2.2 觀察組：采用帶線錨釘結合縫線橋技術治療，麻醉及手術體位等同對照組，自喙突至肩峰外側做1個長5～6 cm的弧形切口，依次切開皮膚及皮下組織，顯露鎖骨遠端，肩鎖關節及肩峰，清理肩鎖關節內的軟組織及軟骨碎片，直視下按壓復位肩鎖關節，然后觸及喙突，自鎖骨遠端喙突上方由上至下以直徑3.5 mm克氏針鉆孔，針尖朝向喙突的喙鎖韌帶止點處，克氏針貫穿鎖骨，打入喙突的單層皮質，拔出克氏針，將直徑 5.0 mm帶雙線錨釘1枚經鎖骨擰入喙突進行固定，尾線分別自鎖骨骨孔的前后拉緊后打結固定，4根尾線采用縫線橋技術交叉縫合固定于肩峰外側的三角肌筋膜處，修復肩鎖關節囊及韌帶，逐層縫合切口。麻醉恢復后進行患肢拳泵運動及肘關節屈伸練習，三角巾懸吊患肢下床活動，術后3周內進行患肢肩關節被動運動，3周后進行主動屈伸、外展和內外旋鍛煉，逐漸加強關節活動范圍和肌力訓練，促進關節活動度及肌肉力量的恢復。根據情況逐漸從事一般日?；顒樱话阈g后3個月逐漸恢復至傷前體育運動水平。

1.3 觀察指標

1.3.1 相關手術指標：記錄2組患者手術時間、出血量和住院時間。

1.3.2 手術效果：術后1年參照Lazzcano標準對2組患者的手術效果進行評價：①優：骨折或脫位達到解剖復位；關節功能正常，無疼痛；傷口一期愈合。②良：骨折或脫位功能復位；關節功能輕微受限，活動時有輕微疼痛，用藥后消失；切口縫線反應或延期愈合。③差：骨折及脫位復位差，或術后發生斷裂再移位；關節活動受限或活動痛，用藥效果差；切口感染。

1.3.3 肩關節活動度：前屈上舉活動度和外展上舉活動度。

1.3.4 肩關節Constant評分：共有4項，分別是肌力(25分)、疼痛(15分)、功能活動(20分)和肩關節活動度(40分)，總評分為100分，得分越高說明肩關節功能恢復越好。

1.3.5 并發癥情況：統計2組內固定斷裂、血管損傷、肩峰撞擊綜合征、肩鎖關節再脫位、切口感染、創傷性關節炎等并發癥發生率。

2 結果

2.1 2組相關手術指標比較 觀察組手術時間和住院時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2 2組手術效果比較 觀察組優良率96.88%，對照組優良率為75.00%，2組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別手術時間(min)術中出血量(ml)住院時間(d)觀察組51.65±4.2261.85±10.335.63±1.41對照組65.13±8.2786.23±12.147.84±1.52t值8.2138.6526.030P值0.0000.0000.000

表2 2組手術效果比較 n=32,例(%)

2.3 2組肩關節活動度比較 觀察組肩關節外展上舉活動度及前屈上舉活動度明顯大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別肩關節外展上舉活動度前屈上舉活動度觀察組139.88±12.06103.29±12.51對照組118.17±15.6893.62±9.63t值6.1853.465P值0.0000.001

2.4 2組Constant評分比較 觀察組疼痛、肌力、功能活動及肩關節活動度評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組Constant評分比較 n=32,分,

2.5 2組并發癥發生情況比較 2組患者均未發生內固定斷裂、血管損傷等并發癥。對照組總并發癥發生率為28.13%(9/32)，觀察組發生率為3.13%(1/32)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組并發癥比較 n=32,例(%)

3 討論

Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位指肩鎖關節完全性脫位，其占肩鎖關節脫位的51%，在臨床骨科較為常見，肩鎖關節的穩定性主要依靠肩鎖關節囊及其周圍的韌帶來維持和保護，上下方向的穩定主要依靠喙鎖韌帶，水平方向的穩定則依靠肩鎖韌帶、關節囊、三角肌和斜方肌。本病患者喙鎖韌帶及肩鎖韌帶均處于完全斷裂的狀態，肩鎖關節穩定性受到嚴重破壞[4]。修復重建韌帶、改善肩鎖關節穩定性、恢復肩鎖關節正常功能是本病治療的重點。目前肩鎖關節手術的固定方式多達70余種，但是尚未有一個統一的“金標準”。鎖骨鉤鋼板內固定是治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位的常用術式，屬于剛性固定，其主要利用杠桿原理，以使抬起的鎖骨遠端下壓固定，從而達到堅強內固定的目的，但有研究指出，該手術損傷大，出血多，易造成肩峰下骨溶解、無菌性炎癥、肩峰撞擊、應力性骨折及鋼板取出后發生再脫位等，且對改善肩鎖關節穩定性的作用較為有限，同時還存在二次手術取出的問題，增加患者的痛苦和治療費用[5]。本研究發現鎖骨鉤鋼板組患者在手術時間、出血量、住院時間方面均明顯短于對照組，與以往研究[4,5]一致。

近年來，有學者將帶線錨釘、帶袢鋼板、TightRope等用于Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位治療中，即彈性內固定方式，取得了較好的療效。黃超等[6]研究發現，TightRope系統內固定治療肩鎖關節脫位在Constant 評分及肩關節活動度方面均優于鉤鋼板，但是仍有鎖骨側紐扣鋼板下骨皮質吸收及喙突骨折風險。帶線錨釘是通過錨釘尾線與鎖骨遠端固定來維持喙鎖韌帶間隙，以代替喙鎖韌帶功能，使肩鎖關節得到復位和穩定[7]。結合筆者臨床實踐及相關研究將帶線錨釘的優點總結如下：(1)錨釘組織相容性好，對機體無毒性，可留存于患者體內，避免二次取出，減少再次取出內固定的痛苦；(2)錨釘線屬于不可吸收線，其韌性和抗疲勞性強，在重建強度上與喙鎖韌帶相似，能夠保留鎖骨的旋轉活動，且對于肩鎖關節微動無限制，能夠降低金屬線纜的鋼絲效應，降低鎖骨切割骨折發生風險[8]；(3)錨釘的體積較小，在擰入喙突后對重建喙鎖韌帶基本無影響，且能夠通過喙突準確把握鉆孔的位置和鎖骨復位；(4)手術過程簡單，對患者的創傷小，術中無需對鎖骨上附著的肌肉組織進行廣泛剝離，有效避免了喙突下方血管和神經損傷的發生[9]。

韓冰等[10]研究顯示，單枚錨釘重建喙鎖韌帶導致釘骨界面應力過分集中，生物力學上較喙鎖韌帶的斷裂載荷小，容易出現錨釘拔出而使內固定失敗，應用兩枚帶線錨釘按喙鎖韌帶的印跡重建喙鎖韌帶，可以分散應力，從生物力學角度更優。為了減少這種應力集中，筆者將縫線橋技術應用于肩鎖關節的治療當中?？p線橋技術是肩袖損傷治療時常用的一項技術，任江濤等[11]認為縫線橋技術修復肩袖撕裂在促進腱骨愈合和減少在撕裂方面具有顯著優勢。本研究將縫線橋技術應用于肩鎖關節脫位的治療，可以分散應力，減少了釘骨界面的拔出力，使肩鎖關節的即刻穩定性得到增強。縫線橋技術治療肩鎖關節脫位的優勢在于：錨釘線不僅可以控制鎖骨遠端向上移位，還可以控制其前后移位。因為是彈性固定，使肩鎖關節的微動功能得以保持，能滿足患者早期康復鍛煉的要求，且與其他修復技術相比，固定強度更大，可降低縫線斷裂和錨釘拔出的概率，減少再脫位發生，提高了手術安全性，使手術成功率明顯提升。本研究中，觀察組手術時間、住院時間明顯短于應用鎖骨鉤鋼板內固定治療的對照組，且術中出血量明顯少于對照組，2組比較觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，提示帶線錨釘結合縫線橋技術治療可縮短Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位患者的手術時間，減少術中出血量，縮短患者住院時間，并降低術后并發癥發生風險，與相關研究[12]結果相似。

對2組手術效果、肩關節活動度及Constant評分進行對比發現，觀察組優良率明顯高于對照組，肩關節外展上舉活動度及前屈上舉活動度明顯大于對照組，且觀察組疼痛、肌力、功能活動及肩關節活動度評分高于對照組，提示帶線錨釘結合縫線橋技術治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位的效果顯著，能夠改善患者肩關節活動度，提高Constant各項評分。分析導致對照組手術效果不佳的原因可能是：鎖骨鋼板內固定治療后，患者鎖骨遠端及肩峰對鋼板的撞擊導致患者手術后疼痛加劇，而鋼板的剛性固定導致肩鎖關節活動范圍減少，肩袖卡壓也可引發疼痛，使患者肩關節活動受限，加上鎖骨鉤鋼板需要二次手術取出，進一步增加了患者的痛苦，使患者術后肩關節功能恢復受到一定程度的影響。而采用帶線錨釘結合縫線橋技術治療則可將錨釘完全埋入骨組織內，由于其生物相容性好，對軟組織無刺激，且無需二次取出，在強度、穩定性、力學性能、安全性等方面均超過鎖骨鉤鋼板內固定[13]。

在并發癥方面，對照組患者出現肩峰撞擊綜合征2例，肩峰下骨溶解3例，觀察組沒有類似并發癥，分析可能的原因為帶線錨釘體積小，錨釘及其尾線不占據肩峰下間隙，所以避免了肩峰撞擊的發生，鉤鋼板的鉤端對肩峰下表面的持續壓迫，導致肩峰下骨溶解的發生。切口感染與局部組織剝離損傷及手術操作時間等有關，帶線錨釘組軟組織剝離少，手術時間短，帶線錨釘組織相容性好，內置物對局部組織刺激小，所以觀察組沒有發生切口感染情況。觀察組在去除鋼板后有2例肩鎖關節再脫位發生，考慮與肩鎖關節復位不良，喙鎖韌帶、關節囊等周圍組織愈合質量差有關，對照組未出現再脫位病例，考慮原因為本組手術時先將肩鎖關節復位，然后沿喙鎖韌帶走行方向置入帶線錨釘，帶線錨釘強度與喙鎖韌帶相似，所以說帶線錨釘在生物力學上即刻起到了類似喙鎖韌帶的穩定作用，縫線橋技術的應用使其固定作用再次強化，摒棄了單枚錨釘固定時尾線打結不牢導致的復位喪失，其四根尾線在肩鎖關節上方通過，固定于肩峰外側的三角肌筋膜，起到了彈性下壓肩鎖關節的作用，通過對周圍軟組織的修復，使肩鎖關節在一個類似生理環境的情況下進行恢復，隨著韌帶及軟組織的愈合，帶線錨釘的作用逐漸減弱，但是仍然起到加強韌帶的作用，因此不會出現再脫位的情況。創傷性關節炎的發生與肩鎖關節本身受到的損傷有關，即便關節位置良好，韌帶功能良好，依舊不能改變關節本身退變的進程，因此觀察組仍有肩鎖關節創傷性關節炎的發生。

綜上所述，對Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位患者進行帶線錨釘結合縫線橋技術治療可獲得理想的手術效果，具有操作簡單、并發癥少、固定確切、術后恢復效果好等優勢，值得臨床推廣應用。