血清膽堿酯酶對胃腸道惡性腫瘤預后的影響

王靜宇 步玉晴 李影 何嚴璐琦 張洪珍

胃腸道腫瘤主要包括胃癌、結腸和直腸癌等，是最常見的惡性腫瘤類型之一，發病率呈逐年上升的趨勢，死亡率也位居惡性腫瘤中的前列[1]。外科技術、圍手術期處理和化療的最新進展，包括分子靶向藥物的使用，改善了結直腸癌患者的預后。即使是處于同一階段同一病理類型癌癥的患者，預后也可能有很大的差異，可能是由于患者全身狀況的差異，包括炎癥、免疫能力和營養狀況等。其中惡性腫瘤患者的營養狀況與術后并發癥的發生以及惡性腫瘤預后有密切的關系，包括結直腸癌患者[2,3]。在臨床中，血清標記物經常被用來評估營養狀況，因為它們可以被快速、容易和無創地測量。反映患者營養狀況的常用血清標志物包括白蛋白、總膽固醇、膽堿酯酶和總外周血淋巴細胞計數(TLC)。基于這些指標的營養狀態評分系統包括控制營養狀態評分(CONUT)和預后營養指數(PNI)。CONUT得分包括血清白蛋白(ALB)和膽固醇濃度以及TLC[4]，PNI包括血清ALB和TLC濃度[5]，可用于各種癌癥預后的評估，其中包括胃腸道惡性腫瘤[6,7]，但是缺少一個獨立因素用于預測惡性腫瘤的預后。有研究顯示血清膽堿酯酶與多種惡性腫瘤，如宮頸癌、膀胱癌、前列腺癌等的發生、轉移及預后密切相關，也可以單獨可作為惡性腫瘤診斷的一項有效的標志物[8,9]。但是血清膽堿酯酶與胃腸道惡性腫瘤預后關系的研究筆者所見較少，為探討其聯系，進行以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3月至2014年7月于河北省人民醫院接受手術治療的100例胃腸道腫瘤患者進行回顧性分析，男67例，女33例；年齡30～88歲；T1/2期17例，T3/4期83例；淋巴結轉移42例，未見淋巴結轉移58例；飲酒史30例，無飲酒史70例；患者治療前及治療過程中均抽取外周血行生化全項檢查，統計膽堿酯酶、白蛋白水平。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①術后病理證實為胃腸道惡性腫瘤;②治療前及治療期間接受生化全項等檢查。

1.2.2 排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤者;②病例資料不全者;③非腫瘤原因死亡者；④患有乙肝等基礎肝病患者。

1.3 隨訪 采用電話隨訪的方式調查患者的生存狀況，隨訪時間截止到2019年7月。

1.4 統計學分析 應用SPSS 21.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，采用Person檢驗膽堿酯酶水平與白蛋白水平的相關性，采用Kplan-Meier法分析不同因素對患者累積生存率的影響，采用COX回歸分析篩選影響患者發生死亡的危險因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清膽堿酯酶水平與臨床特征的關系 膽堿酯酶最高值為12 290 U/L，最低值為1 698 U/L，中位值為4 620.5 U/L；根據中位值將患者分為高膽堿酯酶組和低膽堿酯酶組，每組50例。膽堿酯酶>4 620.5 U/L定義為高膽堿酯酶組，膽堿酯酶≤4 620.5 U/L定義為低膽堿酯酶組。白蛋白最高值為49.2 g/L，最低值為18.5 g/L，中位值為36.61 g/L，根據中位值將白蛋白分為2組，每組50例。血清白蛋白在不同膽堿酯酶水平患者中差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 不同膽堿酯酶水平患者臨床特征比較 n=50,例(%)

2.2 血清膽堿酯酶水平與白蛋白水平相關性分析 對患者白蛋白水平及血清膽堿酯酶水平進行Person相關性分析，顯示患者血清膽堿酯酶水平與白蛋白水平呈正相關(r=0.584,P<0.01)。患者血清膽堿酯酶越高，白蛋白越高。

2.3 影響患者OS的單因素分析 生存分析結果顯示，年齡≤60組生存期優于年齡>60組(46.90個月VS 32.98個月，P<0.05)；白蛋白>36.61 g/L組生存期優于白蛋白≤36.61 g/L組(44.78個月VS 27.45個月，P<0.05)；血清膽堿酯酶>4620.5U/L組生存期優于血清膽堿酯酶≤4 620.5 U/L組(46.43個月VS 24.04個月，P<0.05)；1/2期組生存期優于3/4期組(51.50個月VS 32.42個月，P<0.05)；無淋巴結轉移組生存期優于有淋巴結轉移組(44.61個月VS 25.61個月，P<0.05)；無脈管內癌栓組生存期優于有脈管內癌栓組(46.90個月VS 24.03個月，P<0.05)。年齡>60、低白蛋白(≤36.61 g/L)、低膽堿酯酶(≤4 620.5 U/L)、T分期為3/4、有淋巴結轉移、有脈管內癌栓是影響患者OS的危險因素。見圖1，表2。

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圖1a不同白蛋白水平患者累積OS生存曲線；b不同膽堿酯酶患者累積OS生存曲線；c不同年齡患者累積OS生存曲線；d有無淋巴結轉移患者累積OS生存曲線；e有無脈管內癌栓患者累積OS生存曲線

表2 影響患者預后的單因素分析 n=100

2.4 影響患者OS的多因素分析 年齡、血清膽堿酯酶、淋巴結轉移、脈管內癌栓均有統計學意義(P<0.05)，年齡>60歲、低膽堿酯酶(≤4 620.5 U/L)、有淋巴結轉移、有脈管內癌栓是影響患者OS的獨立危險因素。見表3。

表3 影響患者預后的多因素分析

3 討論

CHE是由肝臟合成的一類糖蛋白，它在人體內分布廣泛，以多種同工酶的形式存在并發揮作用。可以分為真性膽堿酯酶和假性膽堿酯酶兩類，二者均可以催化乙酰膽堿水解為乙酸和膽堿。真性膽堿酯酶也被稱為乙酰膽堿酯酶，其主要分布于膽堿能神經突觸接頭處，作用是分解乙酰膽堿，在神經傳導中其到了重要的作用，其含量相對較少。假性膽堿酯酶又稱為丁酰膽堿酯酶，占血漿膽堿酯酶的主要部分，是一種由肝臟合成并分泌到血液中的α糖蛋白，是一種存在于大多數組織中的非特異性膽堿酯酶，包括神經系統、小腸和脂肪組織。丁酰膽堿酯酶水解各種外源性香草酸乙酯，如麻醉學中使用的藥物[10]。由于丁酰膽堿酯酶主要由肝臟合成，可反應肝臟的合成能力和儲備能力[11,12]。針對血清膽堿酯酶的檢查能夠較為敏感和特異的發現早期肝臟損傷[13]。在肥胖、糖尿病、尿毒癥、甲狀腺機能亢進癥和高脂血癥患者中可以觀察到丁酰膽堿酯酶活性升高。相反，血清丁酰膽堿酯酶水平降低常在急性和慢性肝損傷、肝轉移和肝硬化中被發現，作為器官損傷和合成功能受損的生化標志物。另外，在各種臨床條件下，如應激、慢性炎癥和營養不良，都觀察到血清BChE水平降低[14]。本研究中所測定的血清膽堿酯酶為丁酰膽堿酯酶。

研究表明，血清膽堿酯酶水平降低預示著各種癌癥的晚期腫瘤分期和預后不良，包括宮頸癌、食管癌、膀胱癌、前列腺癌及上尿路上皮癌等[15-18]。Nakada等[19]研究表明，術前血清膽堿酯酶低的肺癌患者更容易發生氣胸等術后并發癥。在食管癌的相關研究中，對術后可能與肺炎發生的相關因素進行多變量分析顯示，術前血清膽堿酯酶濃度是食管癌術后肺炎的獨立危險因素之一(P=0.008)。在大多數患者亞組中，低血清膽堿酯酶濃度的患者術后肺炎的風險增加。此外，在接受新輔助治療的患者中，低血清膽堿酯酶濃度的患者更具有優勢。

血清膽堿酯酶與胃腸道惡性腫瘤的發生、發展存在密切相關，并對胃腸道惡性腫瘤的治療產生影響。Montenegro等[20]研究對55例健康和結直腸癌患者血清膽堿酯酶活性進行分析，發現與正常人相比，結直腸癌患者乙酰膽堿酯酶活性下降32%，丁酰膽堿酯酶活性下降58%，表明血清膽堿酯酶的下調可能有助于結直腸癌的發生。Morera Ocón等[21]對接受手術治療的結直腸癌病例進行了對比分析，也發現了同樣的問題。蔣敏等[22]對50例晚期腸癌患者初次化療2個周期后與化療前的血清膽堿酯酶水平進行分析，其中病灶增大組患者血清膽堿酯酶下降(P<0.01)，發現血清膽堿酯酶水平對于晚期結直腸癌患者的化療療效以及轉歸有預測價值。在血清膽堿酯酶與胃癌的相關性研究方面，Gu等[23]的研究對81例胃癌患者與80例同期非惡性腫瘤患者的血清膽堿酯酶水平進行對比分析，發現胃癌患者的血清膽堿酯酶活性明顯減低，表明血清膽堿酯酶活性與胃癌的發生同樣存在密切關聯。但是以上研究均未具體分析治療前血清膽堿酯酶水平對胃腸道惡性腫瘤預后的預測作用。

在我們的研究中，通過對不同膽堿酯酶水平患者的臨床特征進行比較發現，血清膽堿酯酶水平僅與血清白蛋白水平相關，而與腫瘤的分期、病理特點無關。通過對膽堿酯酶水平及白蛋白水平進行Person相關性分析，結果顯示膽堿酯酶與白蛋白水平呈正相關，膽堿酯酶越高，白蛋白越高。血清白蛋白也是由肝臟合成，是最豐富的血漿蛋白，是反應患者營養狀態的標志。這也間接反映了血清膽堿酯酶是患者營養狀態的反應。在血清膽堿酯酶的相關研究中，血清膽堿酯酶水平的降低常常出現于厭食癥、危重患者或者虛弱的老年人中[24]。還有報道表示，血清膽堿酯酶與CRP和IL-6等炎性標志物在非癌癥患者中呈負相關[25]。所以，血清膽堿酯酶對腫瘤患者預后的影響應從患者的全身狀態去解釋，包括全身性炎癥、營養不良，這兩種情況都是惡性疾病的標志，這也可以解釋我們的研究中血清膽堿酯酶水平與胃腸道惡性腫瘤的分期及病理特點無相關性。

在胃腸道惡性腫瘤患者生存期的影響因素分析中，年齡>60歲、低膽堿酯酶(≤4 620.5 U/L)、有淋巴結轉移、有脈管內癌栓均是影響胃腸道惡性腫瘤患者生存期的獨立危險因素。其中，年齡、淋巴結轉移、脈管內癌栓是影響惡性腫瘤患者的獨立危險因素已在多項研究中證實[26,27]。

本研究通過對高低血清膽堿酯酶2組患者的生存期進行比較，發現低血清膽堿酯酶組患者的生存期明顯縮短，低血清膽堿酯酶是胃腸道惡性腫瘤的不良預后因素，其原因可能為：(1)在晚期消化道惡性腫瘤的死亡原因中，惡病質是其中之一[28]。而膽堿酯酶可以反應肝臟的蛋白合成能力，是良好的營養指標[29,30],在我們研究中也證實了這一觀點，膽堿酯酶與白蛋白水平呈正相關，膽堿酯酶越高，白蛋白越高。研究顯示，胃腸道惡性腫瘤患者的營養狀況與其預后有關，營養不良是胃腸道惡性腫瘤的獨立危險因素。并且營養不良患者更容易出現遠程感染及術后并發癥[31,32]。Cavagnari等[33]對46例處于不同營養狀態的結直腸患者進行了回顧性分析，發現營養不良或存在營養不良風險陽性指標的結直腸癌患者死亡風險相對增加。(2)血清膽堿酯酶能敏感的反映肝組織損害程度。Akuyam等[34]進行了一項血清膽堿酯酶與化療相關性的研究，對50例癌癥患者化療前后的肝功能進行了測定，并與50例對照個體進行了對比，研究發現癌癥患者化療前輕微的差異會在化療后變的更加顯著，并且肝功能的這種差異會隨化療周期的進行而增加。肝臟還負責許多抗腫瘤藥物的代謝和消除，在肝功能不全時，化療藥物的清除率下降，隨之出現的藥物積累可能使患者暴露于藥物毒性的風險增加[35]。而且肝功能異常不僅可以導致治療延遲而影響化療療效,且恢復后繼續治療可能已經錯失了最佳的治療時機,同時還影響其他腫瘤治療手段的進行。這些都會導致胃腸道腫瘤患者更差的預后。

Hirono等[36]研究中，通過對血清膽堿酯酶正常組與血清膽堿酯酶降低組的胃腸道惡性腫瘤患者的預后進行對比，發現膽堿酯酶降低組的患者預后更差。而在我們的研究中，并未按照血清膽堿酯酶的正常值進行分組，主要考慮到大部分胃腸道惡性腫瘤的膽堿酯酶處于下降狀態，該分組方式更能體現高低血清膽堿酯酶水平對預后的影響。

我們的研究有一些局限性：(1)這是一項回顧性研究，因此在數據收集過程中容易產生偏倚。(2)本研究中納入的患者數量很少；還需要進一步的大規模、前瞻性、隨機化、對照試驗來確認結果。(3)有少量研究證實，乙酰膽堿可以促進腫瘤細胞的增殖和遷徙[37]。在Yu等[38]的研究中，乙酰膽堿(ACh)通過M3受體激活EGFR信號傳導以誘導ERK1 / 2和AKT的磷酸化，促進胃癌相關蛋白表達進而促進胃癌細胞增殖。而膽堿酯酶可分解乙酰膽堿，當血清膽堿酯酶水平降低時，乙酰膽堿相對過剩，促進腫瘤細胞增值和遷徙。我們的研究僅從機體大環境的角度分析了血清膽堿酯酶對胃腸道惡性腫瘤預后的影響，并未從腫瘤微環境中解釋血清膽堿酯酶對胃腸道惡性腫瘤預后的影響。

綜上所述，血清膽堿酯酶是營養指標，是胃腸道惡性腫瘤患者預后的影響因素,對于判斷預后具有重要意義。早期判斷患者預后，提早更改診療計劃，給與針對性的早期營養治療，不僅可以改善患者的營養狀況,還可以提高臨床效果,改善患者生活質量,延長惡性腫瘤患者生存時間,同時還可以節約醫療費用，減輕社會負擔。