分化型甲狀腺癌的診斷及治療

馬秋晟

摘要：分化型甲狀腺癌是一種好發于中年女性的惡性腫瘤，臨床如不及時診斷與治療，容易發生淋巴結轉移、骨轉移等，累及周圍器官。目前，分化型甲狀腺癌術前診斷以細針穿刺細胞學檢查（FNAC）為主，輔以頸部淋巴結B超等來判定是否轉移。手術是治療該疾病的首要方式，術后可進行131碘治療，清除殘余癌細胞組織及微小轉移病灶，并通過促甲狀腺激素（TSH）抑制治療來鞏固療效，從而降低復發率。本文就分化型甲狀腺癌的分型分期、診斷及治療方法作一綜述。

關鍵詞：分化型甲狀腺癌;診斷;手術;131碘治療TSH抑制治療

中圖分類號：R445.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.016

文章編號：1006-1959（2020）08-0048-03

Abstract：Differentiated thyroid cancer is a malignant tumor that occurs frequently in middle-aged women.If it is not diagnosed and treated in time，it is prone to lymph node metastasis and bone metastasis，which involves surrounding organs.At present，the preoperative diagnosis of differentiated thyroid cancer is based on fine needle aspiration cytology（FNAC），supplemented by cervical lymph node B-ultrasound to determine whether it has metastasized.Surgery is the primary way to treat the disease.After surgery，131 iodine treatment can be performed to remove residual cancerous tissues and micrometastasis，and thyroid stimulating hormone（TSH）suppression treatment can be used to consolidate the effect and reduce the recurrence rate.This article reviews the classification，diagnosis and treatment of differentiated thyroid cancer.

Key words：Differentiated thyroid cancer;Diagnosis;Surgery;131 iodine treatment TSH inhibitory treatment

甲狀腺癌（thyroid cancer）是常見的內分泌系統惡性腫瘤，分化型甲狀腺癌（differential thyroid cancer，DTC）占甲狀腺癌的90%以上，大部分分化型甲狀腺癌進展緩慢，近似良性病程，10年生存率高，但某些組織學亞型，如PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型和FTC的廣泛浸潤型等易發生甲狀腺腺外侵犯、血管侵襲和遠處轉移，復發率高，預后相對較差[1，2]。因此，及早的診斷與治療對挽救分化型甲狀腺癌患者生命以及改善預后具有重要意義。本文就分化型甲狀腺癌的分型分期、診斷及治療方法等方面作一綜述。

1分化型甲狀腺癌分型及分期

分化型甲狀腺癌可分為濾泡狀甲狀腺癌（FTC）、乳頭狀甲狀腺癌（PTC）[3]。其中PTC惡性程度較低，且生長緩慢，隨著患者年齡的增加，PTC的惡性程度也會增長，在甲狀腺內擴散或轉移至局部淋巴結[4，5]。而FTC的惡性度高于PTC，但多通過血行轉移至骨、肺部等，較少經淋巴結轉移。但臨床多為二者混合型，較少有單一的FTC。

分化型甲狀腺癌可發生于各年齡段，中年女性為高發人群，其病因與遺傳、電離輻射、癌基因和生長因子、碘攝入異常、性別和雌激素等有關[6，7]。癌灶呈橢圓形或圓形結節狀，大小不一，可隨患者的吞咽動作移動，無明顯痛感。美國癌癥聯合委員會（AJCC）[8]發布了第8版甲狀腺癌分期系統，其中原發腫瘤的T分期為：T1期腫瘤<2 cm，僅限于甲狀腺;T2期為僅限于甲狀腺的2～4 cm腫瘤;T3期為4 cm以上的甲狀腺腫瘤，或侵犯帶狀肌;T4期腫瘤已侵犯到主要頸部結構。本研究參照TNM分期對腫瘤復發的可能性進行劃分，低危型為TNM1期，腫瘤直徑在1 cm以下，年齡低于45歲，無轉移證據，而TNM分期2～4期可劃為高危型，便于為診斷及治療提供依據。

2分化型甲狀腺癌的診斷

2.1常規診斷方法? 超聲檢查是一種常用的無創性診斷方法，可用于甲狀腺解剖結構異常評估中[9]。趙月娥等[10]于研究中發現超聲診斷FTC、PTC的符合率均高達90%以上。丁全全等[11]于研究中對FTC、PTC及其頸部淋巴結的超聲特征差異進行分析，從而為術前診斷提供依據。說明超聲診斷可為分化型甲狀腺的術前診斷提供依據。X線檢查多用于觀察甲狀腺與氣管間的關系，巨大的良性甲狀腺腫瘤一般不會導致氣管狹窄，僅會造成氣管移位，多次不規范手術后的疤痕化及結節的發生也可能導致氣管受壓狹窄。而晚期的甲狀腺癌會引發氣管狹窄，但移位程度較輕。同位素掃描可反映其攝取的同位素功能以及結節的形態，但無法確定其性質。且甲狀腺癌多顯示冷結節，少部分會因被正常組織掩蓋顯示熱結節，因此掃描結果為冷結節無法作為診斷依據。而MRI、CT等影像學檢查對甲狀腺癌的定性診斷效果不如超聲診斷。因此，以上診斷方法僅能作為分化型甲狀腺癌的輔助診斷方法。

2.2細針穿刺細胞學檢查? 細針穿刺細胞學檢查（FNAC）是甲狀腺癌術前診斷的主要方式，可鑒別判斷甲狀腺結節良惡性，具有較高的準確度、特異性，可為明確分化型甲狀腺癌的細胞學類型提供重要依據，便于醫生制定正確手術方案[12]。FNAC診斷結果良性為甲狀腺炎、囊腫、膠狀物、結節性甲狀腺腫;惡性為乳頭狀癌、未分化癌、髓樣癌、轉移癌、淋巴癌。如無法評價，其原因可能與涂片不滿意或標本不足有關。雖然FNAC對分化型甲狀腺癌具有較高的診斷準確度，但其在臨床中暫未得到廣泛應用，可能與基層設施較差、病理學醫師技術不嫻熟等有關，需不斷改善醫療設備及環境、提高病理學醫師的技術素養，從而熟練掌握該技術，提高診斷準確度。

2.3基因檢測? BRAFV600E突變與分化型甲狀腺癌的診斷、治療具有密切關系。BEAF基因為原癌基因，該基因突變表示患者身患癌癥的幾率較大。相關研究表明[13]，80例甲狀腺乳頭狀癌中發生BRAFV600E突變率為65%，BRAFV600E突變發生與腫瘤侵犯包膜、淋巴結轉移等因素相關。BEAF基因突變常發生于甲狀腺乳頭狀癌中，V600E為BEAF基因上最容易癌變的位點，BRAFV600E突變會導致絲裂原活化蛋白激酶信號通路的持續活化，引發細胞異常分化，形成腫瘤。對于FNAC仍無法檢測的甲狀腺癌患者，可聯合BRAFV600E基因檢測，如檢出BRAFV600E突變，則說明患者可能合并多個病灶，腫瘤侵襲性較強，在確定治療方案時，可擴大手術范圍。

3分化型甲狀腺癌的治療

3.1手術治療? 手術是治療分化型甲狀腺癌的主要手段，可通過切除甲狀腺癌變組織來減輕相關病癥，降低疾病復發率和轉移率。目前，分化型甲狀腺癌的主要手術方式有全甲狀腺切除術、雙側甲狀腺次全切除術、單側甲狀腺葉伴峽部切除術及對側腺葉大部分切除術等。而對于甲狀腺切除范圍，目前存在較多分歧，一方面認為全甲狀腺切除術為大部分分化型甲狀腺癌患者的理想術式[14]。甲狀腺近全切或全切術與頸部淋巴結選擇性清除術聯合使用，利于術后131I治療，降低對側甲狀腺癌的復發率及病死率。但甲狀腺全切術容易導致患者的喉返神經受損，引發甲狀腺功能低下、頸部血腫等，并會增加甲狀旁腺導致的低鈣血癥，術前需仔細評估風險。另一方面認為需評估分化型甲狀腺癌患者的危險因素，對于低危患者進行小范圍切除，如甲狀腺葉全切除或腺葉加峽部切除等。此術式可保留對側后包膜與部分正常的甲狀腺組織，對甲狀旁腺的血供影響較小，減少對喉返神經的損傷以及甲狀旁腺功能低下的概率，減少局部復發率，遠期療效與甲狀腺全切術無較大差異。

而本研究認為應根據臨床分期來確定對應的手術方案。根據患者的超聲、X線及FNAC等診斷結果，將分化型甲狀腺癌分為4期：Ⅰ期患者腺體內存在腫塊;Ⅱ期患者除腺體內腫塊外，還伴有頸部淋巴結腫大、活動癥狀;Ⅲ期為頸部轉移灶固定或腺體內腫塊固定;Ⅳ期為存在遠處轉移。對于Ⅰ～Ⅱ期分化型甲狀腺癌患者，可根據手術切除范圍個體化原則進行手術治療。低危險組或腫物直徑>1 cm的分化型甲狀腺癌患者可進行患葉全切除及峽部、對側葉次全切除術，對多灶性甲狀腺癌、雙葉甲狀腺癌可行全甲狀腺切除術。對于甲狀腺濾泡狀癌，因其更有侵犯性可實行近全甲狀腺切除術或全甲狀腺切除。對于微小癌（直徑<1.0 cm）或隱灶癌（直徑<0.6 cm），如無淋巴結轉移和頸部放療史，為單個原發灶且屬于非嗜酸性腫瘤類型，可不實行大范圍的甲狀腺切除術。Ⅲ期分化型甲狀腺癌患者治療時需進行全甲狀腺切除術聯合同側頸部淋巴結清掃術治療，以便盡可能徹底治療。對于術中證實存在淋巴結轉移、對側頸部淋巴結腫大的，需進行對側頸部淋巴結清掃術，如周圍組織或器官被癌腫累及，也需清掃處理。Ⅳ期治療應采用全部甲狀腺切除和雙側頸部淋巴結清掃術。如分化型甲狀腺癌患者存在甲狀腺腫塊、骨轉移，應行全甲狀腺切除術，轉移病灶可切除的也一并切除，從而延長患者的生存期限。遠處轉移患者應在甲狀腺切除術后輔助放射性碘治療。

3.1.1腹腔鏡手術? 在手術治療中，相較于以往的開放式手術，腔鏡手術因創傷小、美容效果好等優勢受到廣泛青睞。雖然人體頸部結構較復雜，周圍血管較豐富，但腔鏡的放大功能可為醫生提供良好的手術視野，對發現淋巴結腫大、分離并保護甲狀旁腺、喉返神經等具有較好的作用。于強等[15]研究發現胸乳入路和頸前入路腔鏡輔助甲狀腺癌手術可有效清掃中央區淋巴結和甲狀腺癌。目前，腹腔鏡手術多用于治療甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺結節、囊腫或輕度腫大的Graves病，主要用于治療低危分化型甲狀腺癌。

3.1.2機器人手術? 以達芬奇系統為代表的機器人手術結合了腔鏡與開放手術的優勢，已應用于多種手術中。分化型甲狀腺癌患者在進行機器人手術時需保證患者結節處于單側腺葉內，且結節直徑在2 cm以下、滿足傳統腋下入路要求。相關研究表明[16]，機器人手術為新型手術方式，中央區淋巴結清掃數目高于腔鏡甲狀腺切除術，且并發癥不會增加。達芬奇機器人手術系統具有靈活的操作臂和高清的影像，操作的精細程度更強，可有效避免頸部瘢痕，為愛美的甲狀腺癌患者提供更多選擇。但該項手術仍處于起步階段，價格較昂貴，暫不適合臨床推廣。

3.2術后131I治療? 術后131I治療可去除殘留的甲狀腺組織以及微小轉移灶，降低癌癥復發率。正常的甲狀腺濾泡細胞可以存儲、攝取碘離子，而多數分化型甲狀腺癌原發灶、轉移灶也在術后保留此功能，而131I釋放的高能級β射線粒子可導致電離輻射，造成分化型甲狀腺癌細胞及正常濾泡細胞裂解和凋亡。但該療法會因過量的輻射累積引發相關并發癥，甚至會引發血液再生障礙或誘發其他腫瘤。覃紹超等[17]發現131I治療可降低分化型甲狀腺癌患者的甲狀旁腺激素，對血鈣、血磷等無明顯影響，并不會引發低鈣血癥。131I治療時，對于分化型甲狀腺癌轉移較少、身體較好者，可進行一次性大劑量用藥，每次給藥70～150 mci甚至為200 mci，使癌細胞蒙受致死，半年后根據患者病情再考慮是否重復給藥[18]。而對于癌灶廣泛轉移、身體較差的晚期分化型甲狀腺癌患者，可進行少量多次治療，每次給藥30～50 mci，4～5 d/次，可減輕患者藥物不良反應，安全性較高。

3.3促甲狀腺激素（TSH）抑制治療? 在進行131I治療后，還需對分化型甲狀腺癌患者進行鞏固治療。分化型甲狀腺癌患者因手術切除了全部或大部分的甲狀腺，導致其術后甲狀腺功能降低，需要進行甲狀腺激素制劑的抑制性或替代治療[19]。甲狀腺素可抑制TSH的分泌，進而抑制甲狀腺組織增生，抑制癌細胞生長。李亮等[20]通過對TSH抑制治療分化型甲狀腺癌患者術后1年、3年的復發率追蹤，發現TSH抑制治療可降低復發率，具有較高安全性。因此，術后補充甲狀腺激素可預防甲狀腺癌復發。TSH抑制治療是利用甲狀腺激素將TSH水平抑制到正常限度以下，不僅可抑制分化型甲狀腺癌細胞的生長，還可以補充分化型甲狀腺癌細胞患者缺乏的甲狀腺激素，一般多在131I治療后24～48 h內進行TSH抑制治療，以便降低復發率。

4總結

分化型甲狀腺癌的臨床診斷以FNAC為主，可為甲狀腺結節的良、惡性判斷提供有效依據，便于醫生制定針對性治療方案。手術是治療分化型甲狀腺癌的首選，有全甲狀腺切除術、次全切除術、單側甲狀腺葉伴峽部切除術及對側腺葉大部分切除術等多種方式，可根據患者的臨床分期來確定手術方案，并于術后聯合131I治療和TSH抑制治療，從而有效清除殘留組織，降低癌癥復發率，改善預后。

參考文獻：

[1]馬大坤，代文杰.分化型甲狀腺癌側頸淋巴結的規范性清掃[J].西安交通大學學報（醫學版），2019，40（3）：110-112，147.

[2]黃櫻城，李正江.分化型甲狀腺癌治療管理和動態風險評估現狀[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2019，54（5）：389-393.

[3]孫東麗，劉炯，申素綱，等.不同治療方法對Ⅳ期分化型甲狀腺癌的療效比較[J].中國基層醫藥，2019，26（9）：1110-1113.

[4]賴明華，楊嵐淞.乳頭狀甲狀腺癌中microRNA-599、BRD4表達及與臨床病理特征和預后的關系[J].中國現代醫學雜志，2019，29（11）：41-46.

[5]趙群仔，王勇，王平.腔鏡與開放甲狀腺全切除術治療乳頭狀甲狀腺癌的對比研究[J].中華外科雜志，2018，56（2）：135-138.

[6]侯賢明，陳革，趙玉沛.未成年分化型甲狀腺癌臨床病理學特點分析[J].中華外科雜志，2019，57（5）：373-376.

[7]白熠洲，郭佳宜，劉安陽，等.中、低危分化型甲狀腺癌術后碘（131I）治療對短期臨床轉歸的影響[J].中國醫刊，2019，54（11）：1201-1205.

[8]Amin MB，Greene FL，Edge SB，et al.The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual：continuing to build a bridge from a population based to a more“personalized”approach to cancer staging[J].CA Cancer J Clin，2017，67（2）：93-99.

[9]楊曉珍，李江城，邱蘇云，等.131I治療分化型甲狀腺癌的不良反應及預防措施的研究進展[J].實用醫院臨床雜志，2019，16（3）：232-236.

[10]趙月娥，鄭柏，甘連州.甲狀腺癌的超聲表現與病理對照分析[J].癌癥進展，2019，17（14）：1697-1700.

[11]丁全全，王雁，翟淵鵬，等.分化型癌及其頸部轉移淋巴結的超聲診斷[J].山西醫藥雜志，2018，47（11）：1269-1271.

[12]馮占武，叢淑珍，甘科紅，等.超聲及細針穿刺細胞學檢查診斷甲狀腺良惡性結節[J].中國超聲醫學雜志，2019，35（9）：772-775.

[13]羅雁，安寧，王蘭，等.分化型甲狀腺癌中BRAF V600E突變分析[J].臨床與實驗病理學雜志，2016，32（12）：1368-1370.

[14]馬大坤，代文杰.分化型甲狀腺癌側頸淋巴結的規范性清掃[J].西安交通大學學報（醫學版），2019，40（3）：442-444，479.

[15]于強，彭世軍.腔鏡下行甲狀腺癌中央區淋巴結清掃術的手術入路選擇及療效分析[J].醫學臨床研究，2017，34（12）：2467-2469.

[16]劉江豪，李剛，張克強，等.機器人輔助甲狀腺切除術和腔鏡甲狀腺切除術治療CN0期分化型甲狀腺癌的有效性、安全性Meta分析[J].臨床外科雜志，2016，24（11）：852-855.

[17]覃紹超，楊文定，鄒勁濤，等.分化型甲狀腺癌術后～（131）I治療對甲狀旁腺功能影響的臨床分析[J].重慶醫學，2016，45（28）：3951-3953.

[18]袁峰，饒茂華，唐嘉勵，等.碘-131治療分化型甲狀腺癌骨轉移的臨床效果及其影響因素[J].新鄉醫學院學報，2019，36（6）：551-553.

[19]邱海江，羅鈞剛，方孫陽，等.分化型甲狀腺癌術后TSH抑制治療對骨代謝的影響[J].浙江臨床醫學，2019，21（1）：62-64.

[20]李亮，牛高華，邱福軒.促甲狀腺激素抑制治療對分化型甲狀腺癌術后的療效及安全性[J].實用癌癥雜志，2019，34（4）：587-589.

收稿日期：2020-01-14;修回日期：2020-02-05

編輯/李國苗