腸道產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌主動篩查應(yīng)用探討

王勤

(上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 201400)

近年來由于抗生素的濫用及各類侵入性治療的使用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生及院內(nèi)感染的情況較為嚴(yán)重。相對其他多重耐藥細(xì)菌，產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌在在臨床上最為常見。超廣譜β內(nèi)酰胺酶主要包括TEM、SHV、CTX-M、PER、VEB等類型。這類水解酶具有廣泛的水解底物譜，能破壞青霉素類和頭孢菌素類結(jié)構(gòu)中的β內(nèi)酰胺酶環(huán)，使之失去抗菌活性致使細(xì)菌耐藥，常常給臨床治療帶來困難[1]。本研究對我院住院患者腸道定植及與臨床分離出來的ESBLs大腸埃希菌進(jìn)行同源性分析了解臨床標(biāo)本中病原體是否與腸道中篩查出的ESBLs大腸埃希菌具有相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科2018年7—12月臨床分離標(biāo)本中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌(剔除同一病人分離的菌株)共15株，同期住院患者主動篩查出的ESBLs大腸埃希菌株根據(jù)菌落形態(tài)，生化反應(yīng)，藥敏試驗(yàn)等挑出的可疑同源性菌株47株，共計(jì)62株。

1.2試劑及儀器 培養(yǎng)基：梅里埃ESBLs顯色培養(yǎng)基。細(xì)菌鑒定板條：革蘭氏陰性細(xì)菌鑒定卡GN13、革蘭氏陰性細(xì)菌藥敏卡片AST-GN13。主要儀器：恒溫箱、Comepack-2細(xì)菌鑒定儀、CHEF MAPPER XA脈沖場凝膠電泳系統(tǒng)、 Gel Doc XR+型凝膠成像系統(tǒng)。

1.3檢測方法 經(jīng)主動篩查用ESBLs顯色培養(yǎng)基篩查出住院患者的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌株后用Comepack-2細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒后，通過菌落形態(tài)，生化反應(yīng)，藥敏試驗(yàn)選出來的與近期臨床感染患者分離出產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌疑似同源性標(biāo)本進(jìn)行脈沖場凝膠電泳分析。

2 結(jié) 果

2.1在62株標(biāo)本中運(yùn)用軟件分析有4株菌株的PFGE圖譜一致，相似性達(dá)100%。八組菌株(每組各2株)的相似性達(dá)到85%以上，其中有兩組菌株的的相似性分別達(dá)到達(dá)到93.8%及94.4%。

2.2各科室ESBLs大腸埃希菌定植率 我院2018年7—8月各科室在入院24 h(1 631例)患者及入院1周后(1 510例)患者定植情況：ICU、大內(nèi)科、外科差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.06、8.61、4.84，P<0.05)；其他科室差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 臨床各科室在入院24 h及入院1周后ESBLs大腸埃希菌定植率

3 討 論

在62株做同源性分析的標(biāo)本中有一組(4株)菌株的PFGE圖譜相似性達(dá)100%。均在內(nèi)科病區(qū)：內(nèi)一(2株分別分離自7月20日及7月21日的肛拭)、內(nèi)二(1株分離自7月19日中段尿標(biāo)本)、內(nèi)三(1株分離自7月23日肛拭)。3株肛拭均為住院1周后采樣，提示這3例患者(55歲、83歲、84歲)腸道定植的菌株可能來源于7月19日中段尿中分離出的菌株。還有一組(2株)菌株的PFGE圖譜相似性達(dá)94.4%：骨科(1株分離自7月17日肛拭)，內(nèi)二科(1株分離自7月21日中段尿標(biāo)本)提示骨科患者定植的菌株導(dǎo)致內(nèi)二科患者(65歲)發(fā)生感染的可能性。另一組(2株)菌株的PFGE圖譜相似性達(dá)93.8%。分別是五官科(1株分離自7月23日肛拭子)、婦科(1株分離自8月3日肛拭子)提示婦科住院患者(70歲)定植的菌株可能來源于五官科住院患者。除第三組婦科與五官科處于相同的病區(qū)，其他2組菌株均分布于不同病區(qū)。經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)由于病區(qū)間的護(hù)工及患者家屬間有流動的可能性，導(dǎo)致存在交叉感染或腸道定植的可能性。

ESBLs菌株的產(chǎn)生及傳播取決于下列多種因素；感染源(感染者或定植者)、易感人群(高齡、患嚴(yán)重疾病、免疫力低下、多次侵入性操作、近期手術(shù)患者等)、抗菌藥物合理使用、感染控制措施執(zhí)行力度等。本文顯示外科、內(nèi)科及ICU入院1周后各科室定植率高于入院24 h內(nèi)的定植率(P<0.05)。此外三組高度同源相似度菌株中疑似被感染或被定植的住院患者的年齡均較大。由此可見，免疫力低下及侵入性操作易導(dǎo)致ESBLs定植率增加。

定植是指微生物存在某一部位，并能繁殖，但無癥狀及體征。皮膚、鼻咽口腔、泌尿生殖道和腸道為四個(gè)常見的微生物定植部位，其中以腸道最為重要，這些微生物寄生在體內(nèi)不引起疾病，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或受外界因素影響時(shí)，成為致病菌造成機(jī)體感染即引起內(nèi)源性感染[2]，約有40%～60%的ICU醫(yī)院感染為內(nèi)源性感染。內(nèi)源性定植可通過病原體在體內(nèi)進(jìn)行移位而實(shí)現(xiàn)傳播。外源性感染以接觸為主，尤其以醫(yī)務(wù)人員手為主要傳播媒介，20%～40%為通過醫(yī)務(wù)人員手接觸交叉感染。其次為各種侵入性操作[3]。住院患者中ICU，手術(shù)科室、燒傷科等重點(diǎn)科室的感染率比他其他科室發(fā)生多重耐藥交叉感染及傳播的風(fēng)險(xiǎn)更大。而定植者是ESBLs傳播的一個(gè)源頭。

在我國，目前一般不推薦對多重耐藥定植患者進(jìn)行常規(guī)的去定植，僅在多重耐藥菌采取第一層措施(常規(guī)預(yù)防與控制措施)未控制時(shí)可考慮去定植(強(qiáng)化的干預(yù)措施)，(如鼻腔的MRSA的去定植治療)。此外，美國感染控制與流行病學(xué)專家委員會(APIC)指南[4]建議對ICU及有高風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致MRSA手術(shù)部位感染的外科手術(shù)等可使用去定植策略。但對腸道部位的ESBLs目前尚無有效的去定植措施。英國多重耐藥格蘭仕陰性菌的預(yù)防與控制指南(節(jié)選)也指出不推薦常規(guī)對口腔或消化道多重耐藥菌去定植處理[5]。

主動篩查(ASC)是對住院患者或入住重點(diǎn)科室的患者進(jìn)行微生物學(xué)標(biāo)本采集培養(yǎng)，明確無癥狀的MDROs攜帶者，對其采取防護(hù)隔離措施，減少M(fèi)DROs院內(nèi)感染的發(fā)生率。平時(shí)在醫(yī)療護(hù)理工作中做好院感管理工作、合理使用抗菌藥物、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員及工勤人員院感知識教育培訓(xùn)，好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及環(huán)境清潔消毒工作即可有效預(yù)防產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的傳播、定植與感染。但一些重點(diǎn)部門(如重癥監(jiān)護(hù)室、燒傷科、腫瘤病房)是患者交叉感染的重災(zāi)區(qū)。針對性地對重點(diǎn)部門及目標(biāo)人群患者(如腹部手術(shù)患者)或產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌發(fā)生院內(nèi)感染爆發(fā)的情況下可采取主動篩查措施是有必要的。此外建議在篩查ESBLs大腸埃希菌基礎(chǔ)上，再進(jìn)行耐碳青霉烯類大腸埃希菌的篩查更具有意義。2015年11月英國醫(yī)療感染學(xué)會(HIS)聯(lián)合工作小組發(fā)布了多重耐藥革蘭陰性菌的防控建議也提出對高風(fēng)險(xiǎn)人群主動篩查，而不是被動監(jiān)測(一般推薦)[5]。

本研究僅針對住院病人的主動篩查，未涉及到院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員及工勤人員的腸道定植情況調(diào)查。這些人作為直接與患者接觸的人員如自身有多重耐藥菌定植及手衛(wèi)生不規(guī)范情況也是導(dǎo)致院內(nèi)感染不容小覷的一個(gè)因素。當(dāng)集中照護(hù)患者時(shí)應(yīng)監(jiān)控所有人員手衛(wèi)生[5]，手衛(wèi)生對降低院感及MDRO有重要作用。