不同外科治療方案在骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折超高齡患者中的療效對(duì)比

朱砂 霍玉龍

(1.安塞區(qū)人民醫(yī)院骨外科，陜西 延安 717400；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷修復(fù)外科，陜西 延安 716000)

股骨粗隆間是我國(guó)老年人最常見(jiàn)的骨折部位之一，占全部四肢骨折的發(fā)生率的3.6%。[1-2]。手術(shù)治療病能明顯降低本病的致殘率，提高患者生活質(zhì)量[3]。但手術(shù)方式較多，如何進(jìn)行手術(shù)方式的選擇是現(xiàn)今亟待解決的問(wèn)題，本研究探討不同外科治療方案在骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折超高齡患者中的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2013年6月至2016年12月收治的骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的股骨粗隆間骨折患者142例，隨機(jī)分為D、P、G三組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲；患者均為閉合性骨折；患者經(jīng)存在骨質(zhì)疏松癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：難以耐受手術(shù)治療；存在精神、神經(jīng)疾病，難以配合研究者；合并腫瘤。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情且同意。

1.2研究方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 經(jīng)美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分為1～2級(jí)患者，即無(wú)既往病史或有既往病史但病情平穩(wěn)者，入院第2天予常規(guī)檢查，并在48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；對(duì)于ASA>2級(jí)患者，先積極處理相關(guān)疾病，并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，待病情穩(wěn)定后予常規(guī)檢查、進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)方法 患者均采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，并在X射線(C型臂)下進(jìn)行手術(shù)。囑患者于牽引床上仰臥，并盡最大努力使骨折面閉合、復(fù)位，若復(fù)位不滿意，應(yīng)使用小切口以協(xié)助復(fù)位。D組予髖關(guān)節(jié)外切口，暴露股骨上端、大粗隆和股骨頸，將加壓螺釘導(dǎo)針打入后植入動(dòng)力髖螺釘(DHS)，最后植入側(cè)方鋼板。G組和P組均在大粗隆上方行縱向切口，P組在股骨頸內(nèi)植入導(dǎo)針，然后安裝并鎖定方旋刀片，最后植入遠(yuǎn)端鎖釘。G組與P組手術(shù)方法相類似，即植入主釘、打入導(dǎo)針、擰拉力螺釘、植入遠(yuǎn)端鎖釘，最后沖洗創(chuàng)口、閉合切口。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后3 d給予患者補(bǔ)鈣治療，予碳酸鈣D 3片600 mg/d，口服，并于手術(shù)后及術(shù)后1、3、6和12個(gè)月予患者復(fù)查X片，發(fā)現(xiàn)骨折愈合始進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉，骨折已經(jīng)愈合后進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。若患者出現(xiàn)感染情況應(yīng)按需給予抗生素治療并進(jìn)行記錄。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)中出血量，并記錄患者從麻醉后到手術(shù)結(jié)束的時(shí)間，記錄三組患者感染情況。手術(shù)后第3周使用Harris對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，以檢測(cè)患者骨折恢復(fù)情況，臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：≥90分為優(yōu)、75～<90分為良、60～<75分為及格、<60分為不及格?；颊邚某鲈?0個(gè)月始進(jìn)行隨訪，直至患者完全康復(fù)，最長(zhǎng)隨訪30個(gè)月，檢測(cè)患者的骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及功能恢復(fù)情況。完全康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：(1)可正?；顒?dòng)；(2)骨折處無(wú)壓痛及叩擊痛；(3)X平片提示骨折愈合；(4)可不借助外力平底連續(xù)步行≥3 min，且步數(shù)≥30步。

2 結(jié) 果

2.1基線資料比較 三組患者性別、骨折原因、ASA分級(jí)、AO分類及骨密度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組患者基線資料比較

2.2一般指標(biāo)比較 D組手術(shù)時(shí)間(116.43±19.54) min，術(shù)中出血量(284.36±25.32) mL；P組手術(shù)時(shí)間(84.64±12.87) min，術(shù)中出血量(179.42±19.56) mL；G組手術(shù)時(shí)間(64.78±9.54) min，術(shù)中出血量(152.56±18.43) mL。D組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，G組手術(shù)時(shí)間最短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；D組術(shù)中出血量最多，G組術(shù)中出血量最少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3臨床療效比較 三組患者骨折愈合時(shí)間、Harris評(píng)分及優(yōu)良率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中G組骨折愈合時(shí)間最短， D組Harris評(píng)分最低，優(yōu)良率最低。見(jiàn)表2。

表2 三組患者臨床療效比較

2.4隨訪情況 D組髖內(nèi)翻4例，愈合延遲2例，內(nèi)固定失效1例，再骨折1例，跛行3例，感染1例；P組髖內(nèi)翻2例，愈合延遲1例，跛行1例，感染1例；G組，髖內(nèi)翻1例，跛行1例。D組并發(fā)癥發(fā)生率最高，G組發(fā)癥發(fā)生率最低，三組并發(fā)癥的發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

骨質(zhì)疏松是超高齡老人股骨粗隆間骨折的最常見(jiàn)病因，本病治療最重要的因素是時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)的方法。有研究[4-6]表明，手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥是決定本病預(yù)后好壞的關(guān)鍵時(shí)期，F(xiàn)erre等認(rèn)為48 h是本病治療的黃金時(shí)間，而Pillay等研究認(rèn)為對(duì)于ASA分級(jí)在3～4級(jí)的患者手術(shù)時(shí)間與預(yù)后的關(guān)聯(lián)并不大。因此本研究對(duì)于身體基本狀況較好的患者(ASA 1～2級(jí))應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)，而對(duì)于基礎(chǔ)病較多的患者應(yīng)在基礎(chǔ)病穩(wěn)定之后再進(jìn)行手術(shù)。有研究[7-8]表明，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血情況對(duì)本病的預(yù)后有非常大的影響；而對(duì)于超高齡患者，本就有骨質(zhì)疏松的情況，因此術(shù)后補(bǔ)鈣也是極為重要的藥物治療的選擇方案[9-12]。

本研究結(jié)果顯示，三組患者比較，D組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)、手術(shù)中出血量最多、骨折愈合時(shí)間最長(zhǎng)、Harris評(píng)分最高且優(yōu)良率最低；而G組手術(shù)時(shí)間最短、手術(shù)中出血量最多、骨折愈合時(shí)間最短、Harris評(píng)分最高且優(yōu)良率最高；三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在隨訪期間，D組患者的并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)最高而G組發(fā)生人數(shù)最少。提示Gamma釘具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、臨床療效佳及并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，無(wú)論是穩(wěn)定性骨折還是不穩(wěn)定性骨折均是較好的治療方案。

綜上，對(duì)于臨床一般情況較好的患者，應(yīng)盡早手術(shù)，以期獲得較好預(yù)后；對(duì)于患有其他并發(fā)癥的患者，應(yīng)即刻治療并發(fā)癥，待病情穩(wěn)定后盡快安排手術(shù)治療，以提高患者的生活質(zhì)量，并應(yīng)在手術(shù)之后及時(shí)予患者補(bǔ)鈣治療。對(duì)于三種手術(shù)方案，Gamma釘適用面較廣，臨床療效佳，患者痛苦少。