水中步行鍛煉對不完全性脊髓損傷患者平衡水平的影響

崔政 周峰

(1.榆林市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 榆林 719000；2.榆林市第一醫(yī)院(綏德院區(qū))神經(jīng)外科，陜西 榆林 718000)

急性脊髓損傷(ASCI)主要是由于人體脊髓受到外力沖擊而導(dǎo)致的嚴(yán)重創(chuàng)傷[1]。胸腰段不完全性脊髓損傷患者，損傷平面以下運(yùn)動、感覺和自主神經(jīng)功能受損，軀體平衡功能受到嚴(yán)重影響，這給患者的生活帶來很大困擾[2-3]。本研究對不完全胸腰段脊髓損傷患者進(jìn)行水中步行鍛煉，初步探討水中步行鍛煉對不完全脊髓損傷患者平衡功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年8月至2018年9月，我院神經(jīng)外科收治的不完全性胸腰段脊髓損傷患者54例。均有外傷和手術(shù)史，符合2011年美國脊柱損傷學(xué)會(American Spinal Injury Association，ASIA)中關(guān)于不完全性脊髓損傷的標(biāo)準(zhǔn)[4]，損傷平面為T10～L3。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASIA損傷分級為C級或D級；(2)病情穩(wěn)定，病程>3個(gè)月；(3)BBS第2項(xiàng)無支持站立評分在≥3分(在監(jiān)視下能夠站立2 min)；(4)試驗(yàn)前未接受過其他專項(xiàng)平衡訓(xùn)練；(5)自愿參加并閱讀簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病；(2)患有精神類疾病或意識障礙，無法順暢溝通；(3)嚴(yán)重恐水或癲癇病史；(4)有皮膚開放性創(chuàng)口或皮膚傳染病。隨機(jī)將患者分為觀察組和對照組，各27例。觀察組男20例，女7例；年齡(33.67±10.05)歲，病程(9.12±2.48)個(gè)月；脊髓損傷節(jié)段：T10為3例、T11為5例、T12為4例、L1為7例、L2為4例、L3為4例。對照組男18例，女9例；年齡(35.18±11.25)歲，病程(9.65±3.10)個(gè)月；脊髓損傷節(jié)段：T10為4例、T11為3例、T12為6例、L1為5例、L2為7例、L3為3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，根據(jù)病情和治療進(jìn)展，訓(xùn)練2～5周。具體措施如下：(1)肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子(商品名：金路捷，武漢海特生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060051)20 μg，1次/d，持續(xù)3周。(2)綜合訓(xùn)練，包括肌力訓(xùn)練(主動運(yùn)動和被動運(yùn)動)、翻身訓(xùn)練、移動訓(xùn)練、輪椅和床之間的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、輔助行走訓(xùn)練等，1次/d，30 min/次。(3)物理治療：如神經(jīng)肌肉電刺激、超短波或低頻脈沖刺激，1次/d，10～20 min/次。(4)中醫(yī)療法：如針灸、按摩、推拿、熏蒸等，根據(jù)病情具體選擇治療方式，1次/d，30 min/次。觀察組在常規(guī)康復(fù)治療措施基礎(chǔ)上增加水中步行鍛煉。采用美國FERNO公司的Frem-Aquaclscr型水中運(yùn)動池。水深設(shè)置為120～140 cm，水溫37～38 ℃。訓(xùn)練前，根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況、脊柱影像學(xué)資料以及個(gè)人承受能力分別設(shè)計(jì)完全減重、部分減重、完全負(fù)重、部分負(fù)重下的各種水中訓(xùn)練動作。具體如下：(1)雙下肢肌力訓(xùn)練：雙手握住保護(hù)桿，緩慢下蹲，水位到達(dá)下頜時(shí)恢復(fù)站立；(2)平衡、協(xié)調(diào)、姿勢控制訓(xùn)練：雙手握住保護(hù)桿，一條腿站立，另一條腿屈髖屈膝，然后嘗試雙手放開保護(hù)桿，保持姿勢穩(wěn)定30 s，之后換一條腿重復(fù)上述動作；(3)行走功能訓(xùn)練：雙手握住保護(hù)桿進(jìn)行水下跑步訓(xùn)練，速度由慢到快，由雙手握桿到單手握桿，再到雙手完全放空逐漸增加難度。

1.3評價(jià)指標(biāo) 分別在訓(xùn)練前后由同一位研究者采用BBS對患者平衡能力進(jìn)行評分。采用日本阿義瑪公司的Active Balancer ABS-20型平衡測試儀對患者進(jìn)行動態(tài)和靜態(tài)平衡測試。(1)Berg平衡量表，總分越高表示平衡功能越好[5]。(2)靜態(tài)平衡測試：患者直立站在測試平臺中央，足底中心與檢查臺基準(zhǔn)點(diǎn)重合，放松身體，雙眼平時(shí)前方1米遠(yuǎn)處目標(biāo)，雙臂自然下垂，保持60s，依次睜眼和閉眼。測量睜眼和閉眼狀態(tài)下，重心移動總軌跡長、重心移動面積、重心X軸位移、重心Y軸位移等數(shù)據(jù)。(3)動態(tài)平衡測試：患者站在測試平臺的中心位置，身體盡可能地向電腦顯示屏上的8個(gè)方向傾斜，記錄穩(wěn)定極限范圍和到達(dá)目標(biāo)的總時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1BBS評分情況比較 BBS評分觀察組訓(xùn)練前(37.47±3.72)，訓(xùn)練后(45.76±4.52)；對照組訓(xùn)練前(38.15±4.01)，訓(xùn)練后(41.67±3.69)。訓(xùn)練前兩組患者BBS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);訓(xùn)練5周后，兩組患者BBS評分均較之前均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

2.2兩組靜態(tài)平衡測試結(jié)果比較 訓(xùn)練前，兩組患者在平衡測定儀上睜眼和閉眼時(shí)重心移動總路程和面積、重心在X軸和Y軸位移等結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練5周后，兩組患者以上各指標(biāo)較之前均有不同程度改善，且觀察組睜眼和閉眼時(shí)重心移動總路程和面積均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

項(xiàng)目對照組(n=27)訓(xùn)練前訓(xùn)練后觀察組(n=27)訓(xùn)練前訓(xùn)練后睜眼重心移動總路程/mm1 069.54±327.821 015.81±282.65*1 069.54±327.82932.25±247.29*#閉眼重心移動總路程/mm1 453.87±465.341 333.25±388.07*1 453.87±465.341 197.64±347.52*#睜眼重心移動面積/mm2503.28±199.45453.36±289.95503.28±199.45312.78±128.90*#閉眼重心移動面積/mm2672.08±288.06551.20±254.77*672.08±288.06396.27±191.76*#睜眼重心X軸位移/mm8.65±7.458.24±6.798.65±7.457.92±7.05閉眼重心X軸位移/mm11.17±8.4510.46±8.8211.17±8.459.02±10.21睜眼重心Y軸位移/mm-12.25±9.33-10.05±8.95-12.25±9.33-7.92±10.03閉眼重心Y軸位移/mm-13.76±10.18-8.34±6.72-13.76±10.18-5.84±8.85

注：與訓(xùn)練前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05。

2.3動態(tài)平衡測試結(jié)果比較 訓(xùn)練前，兩組患者動態(tài)穩(wěn)定極限范圍、動態(tài)到達(dá)目標(biāo)總時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);訓(xùn)練5周后，兩組患者動態(tài)穩(wěn)定極限范圍、動態(tài)到達(dá)目標(biāo)總時(shí)間較之前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組動態(tài)平衡測試結(jié)果比較

注：與訓(xùn)練前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05。

3 討 論

人體的平衡控制是一項(xiàng)精密復(fù)雜的運(yùn)動技巧，其功能正常維持需要中樞神經(jīng)系統(tǒng)、前庭功能、軀體感覺、視覺和肌肉協(xié)同配合完成，整個(gè)過程包括感覺傳入、中樞整合和運(yùn)動控制三個(gè)環(huán)節(jié)[6-7]。脊髓損傷的患者高位中樞丟失了部分本體感覺信號的輸入也失去對損傷平面以下中樞的控制，出現(xiàn)平衡反射功能失調(diào)、感覺和肌力受損、肌群收縮不協(xié)調(diào)，造成動作控制能力喪失，無法維持正常姿勢，從而影響平衡功能[8]。

脊髓損傷后的軀體平衡功能的恢復(fù)是一個(gè)漫長的過程。水中運(yùn)動療法已經(jīng)被廣泛運(yùn)用到神經(jīng)肌肉康復(fù)過程中。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過水中步行鍛煉，觀察組BBS評分、睜眼和閉眼時(shí)重心移動總路程和面積、動態(tài)穩(wěn)定極限范圍、動態(tài)到達(dá)目標(biāo)總時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明水中步行鍛煉可以改善患者靜態(tài)平衡功能、動態(tài)穩(wěn)定性及軀干調(diào)整能力。重心X、Y軸位移在訓(xùn)練前、后及兩組間無明顯差異考慮與重心在X、Y軸位移絕對值較小，個(gè)體測定值差異較大有關(guān)。水中步行鍛煉改善不完全性脊髓損傷患者平衡功能的機(jī)制可能包括：(1)水的浮力和黏滯阻力降低了患者對于摔倒的恐懼，增強(qiáng)了康復(fù)訓(xùn)練的信心；(2)下肢的適當(dāng)負(fù)重鍛煉可以增強(qiáng)肌力，水流緩慢阻力有利于調(diào)節(jié)運(yùn)動相關(guān)肌肉肌張力，這些對于提升患者平衡力大有好處[9-10]；(3)水中訓(xùn)練較好地促進(jìn)了輔助肌群的代償功能；(4)水中步行對視覺和前庭功能起到了再訓(xùn)練的效果。

綜上，水中步行鍛煉對于不完全性脊髓損傷患者平衡功能恢復(fù)起到了積極作用，但本研究樣本量較小，未能明確水中步行鍛煉的單獨(dú)療效以及療效與患者脊髓損傷位置、病程長短的關(guān)系。