川崎病兒童的冠狀動脈病變狀況研究

柳文婧 趙曉娟

(寶雞市中心醫院，(1.兒科；(2.藥房，陜西 寶雞 721008)

川崎病(KD)，即皮膚黏膜淋巴結綜合征，是一種急性全身性中、小血管炎性綜合征，好發于5歲以下的嬰幼兒[1]。冠狀動脈病變(CAL)是KD的最重要并發癥，是兒童后天性心臟病的主要原因[2]。目前KD患兒的標準治療方案是在發病10d內靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)+阿司匹林，該方案可縮短KD的發熱持續時間，降低CAL的發生率，但對于糖皮質激素(GCs)是否能降低CAL的發生風險，改善KD的預后仍有爭議。本研究回顧性分析了148例KD患兒的臨床資料和隨訪結果，調查KD患者CAL的發生狀況及其影響因素，探討GCs治療對CAL的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2018年12月我院收治的KD患兒148例，其中男93例，女55例，年齡2個月～14歲，平均(2.7±2.4)歲。患兒均符合2002年第7屆國際川崎病論壇修訂的診斷標準[3]：(1)發熱持續時間≥5 d，抗生素治療效果不佳，無法被其他疾病解釋；(2)雙側眼結膜充血；(3)口唇潮紅、皸裂，草莓舌，口腔喉部黏膜彌漫性充血；(4)多形性紅斑皮疹；(5)急性期出現手足部的硬性水腫，恢復期出現手指、腳趾的甲床皮膚移行處有膜樣脫屑；(6)急性期出現非化膿性頸部淋巴結腫大，多為單側。其中(1)必須滿足，滿足(2)～(6)中的5條標準以上即可診斷為KD，如果患兒滿足3條以上標準且確診存在冠狀動脈擴張或冠狀動脈瘤，并排除其他疾病，也可確診KD。所有患兒均進行超聲心動圖檢查，排除臨床資料和隨訪結果不完整者。

1.2方法 采用本研究自制的KD患兒一般資料調查表，內容包括其性別、發病年齡、發熱持續時間、治療方法、實驗室檢查、超聲心動圖檢查及隨訪結果。發病后1個月對患兒進行超聲心動圖檢查，若仍有心血管異常，則考慮為出現心臟后遺癥。

1.3診斷標準 CAL的診斷具有以下三條之一者即可診斷為冠狀動脈擴張性病變[4]：(1)<5歲的兒童冠狀動脈主干直徑>3 mm，≥5歲兒童>4 mm；(2)冠狀動脈局部內徑較鄰近處擴大≥1.5倍；(3)冠狀動脈內徑Z值≥2.0。將KD患兒分為CAL組和未合并CAL組。IVIG抵抗型KD的診斷標準[5]：KD患兒給予IVIG治療36h后體溫仍超過38℃，或治療2～7d后再次出現發熱并伴有至少一項KD的主要臨床表現。

2 結 果

2.1發病及治療情況 28例(18.9%)患兒合并CAL，為CAL組，包括冠狀動脈擴張22例、冠狀動脈狹窄5例、中型冠狀動脈瘤1例。其余120例(81.08%)患兒未發現合并CAL，為無CAL組。148例KD患兒中40例(27.0%)患兒加用了甲基潑尼松龍、潑尼松龍、地塞米松等GCs治療，開始加用的時間在發病后第4～13天，療程1～20 d，其中有3例患兒是因進行IVIG后臨床表現不緩解，考慮是IVIG抵抗而加用GCs，3例患兒均未發生CAL。發病后1個月，4例(2.7%)患兒發生心臟后遺癥者，包括冠狀動脈擴張3例，冠狀動脈瘤1例；其中男3例，女1例，年齡分別是4、8、15、19個月；有1例患兒曾加用GCs治療，3例患兒未加用GCs治療。加用和未加用GCs治療的患兒出現心臟后遺癥的發生率分別為2.5%和2.8%，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2臨床資料比較 兩組的性別、發病年齡、疾病類型、發熱持續時間、IVIG抵抗、GCs治療、ALB、血中性粒細胞比例、CRP等臨床資料比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組的臨床資料比較 [n(%)]

注：組內比較，*P<0.05。

2.3多因素Logistic回歸分析 年齡、發熱持續時間、GCs治療、ALB是患兒發生CAL的影響因素(P=0.001、0.011、0.020、0.006)，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

CAL的發病機制未明確，冠狀動脈的內皮細胞損傷是其病理生理學基礎，組織學表現包括炎性細胞的浸潤、彈性蛋白降解、冠狀動脈中層增厚等，最終引起冠狀動脈重構。合并CAL的患兒不僅可在急性期出現心肌炎、心肌梗死、動脈瘤破裂等嚴重并發癥，也可遷延不愈，遺留冠狀動脈瘤或冠狀動脈狹窄，發生心功能不全、心絞痛、心肌病等，是兒童后天性心臟病的主要原因，故CAL與預后息息相關。T.Kobayashi等[6]提出了最新的KD合并CAL的評分指標，若總分≥7分則視為發生CAL的高危人群。但陳晶晶[7]認為KD合并冠狀動脈病變組和無冠狀動脈病變組的Kobayashi各評分指標及總評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

本研究發現，CAL組和無CAL組性別、發病年齡、疾病類型、發熱持續時間、IVIG抵抗、GCs治療、ALB、血中性粒細胞比例、CRP等臨床資料比較，差異有統計學意義(P<0.05)；年齡、發熱持續時間、GCs治療、ALB是患兒發生CAL的影響因素(P<0.05)。年齡越小，患兒發生CAL的風險越大，1歲以內的嬰兒是CAL發生的高危人群，與以往的研究結果[8]一致。這可能是由于年齡越小，患兒的循環系統發育越不完善，更容易受KD的影響出現冠狀動脈炎性改變，從而引起擴張或狹窄，此外嬰兒的臨床表現可能不是很完全，可能因此耽誤了診治，增加了CAL的發生風險。KD患兒不明原因的發熱>5 d多數情況下給予IVIG等綜合治療后患兒的體溫可迅速得到控制，并且KD的病程常呈自限性，經過急性期后即使不給予治療，體溫也可逐漸降低，但部分患兒可出現持續發熱，經過IVIG后也難以控制，此時患兒出現CAL的風險較高，可能是由于炎癥活動更加強烈且持續存在，或者未及時進行診治也可能導致發熱持續時間延長[9]。目前KD患兒ALB降低的原因尚不清楚，可能是由于急性期KD的強烈血管炎癥反應引起血管通透性升高，從而導致ALB等血管內物質外滲，進而出現ALB降低，故ALB降低程度也間接反應了血管炎癥反應的嚴重程度，從而預示了患兒發生CAL的風險。

CAL與冠狀動脈炎密切相關，及時進行抗炎治療是其重要的治療策略，而GCs是臨床上非常重要的強力抗炎藥物，可降低CAL的發生率，改善KD患兒的預后，但GCs可能引起潛在的不良反應，也可能增加KD患兒的CAL的發生率[10]。因此，對于KD患兒是否加用GCs、加用GCs的時機目前仍有爭議[5，11-13]。T.Kobayashi等[14]研究顯示GCs能降低CAL的風險，并且GCs并沒有增加不良事件的發生率。有研究[15]證實GCs聯合IVIG和阿司匹林可安全有效地降低KD患兒CAL的發生風險，并且IVIG抵抗患兒可能是聯合治療的最大獲益人群。本研究148例KD患兒中GCs治療46例患兒接受了GCs治療，其中僅有4例(8.7%)患兒合并CAL，明顯低于未給予GCs治療患兒(P<0.05)。本研究中加用和未加用GCs治療的患兒出現心臟后遺癥的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。因此，GCs有助于降低KD患兒發生CAL的風險，推薦對于高危因素的患兒加用GCs治療，但其具體采用何種GCs、加用GCs的時間、劑量等均有待研究。本研究仍有不足之處，本研究例數較少，雖然有多個前瞻性RCT研究證實GCs有助于預防CAL，與本研究的結論一致，但均是國外報道，國內尚缺乏此類研究，故進一步研究證實。