右美托咪定聯合羅哌卡因程控硬膜外間歇脈沖注入分娩鎮痛對產婦產程和母嬰情況影響

鄧世友，周 馳，陳 前，楊 棗

剖宮產雖然對難產及嚴重妊娠并發癥產婦意義重大，但近年無剖宮產指征產婦選擇剖宮產較多，使我國剖宮產率居高不下，降低剖宮產率已成為公共衛生工作的難點與重點[1]。自然分娩時，部分產婦難以忍受劇烈的分娩疼痛，導致子宮收縮功能紊亂，胎盤血流量減少，易造成胎兒宮內缺血缺氧，影響母嬰結局[2]。分娩鎮痛能減輕產婦分娩疼痛，是降低剖宮產率的有效手段之一，現連續硬膜外輸注(continuous epidural infusion, CEI)是常用的分娩鎮痛方法，具有血藥濃度平穩等優點，但也存在鎮痛不全等缺點[3]。程控硬膜外間歇脈沖注入(programmed intermittent epidural bolus， PIEB)是一種新型分娩鎮痛技術，可通過間斷、快速硬膜外注射，使藥物在硬膜外腔分布廣泛且均勻，而有效抑制爆發痛，降低難產率，改善母嬰結局[4]?；诖?，本研究回顧性分析涼山彝族自治州婦幼保健計劃生育服務中心近年收治的給予右美托咪定聯合羅哌卡因分娩鎮痛的產婦98例的臨床資料，評估PIEB及CEI的鎮痛效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月—2018年12月涼山彝族自治州婦幼保健計劃生育服務中心收治符合納入及排除標準的給予右美托咪定聯合羅哌卡因分娩鎮痛的產婦98例。根據硬膜外輸注方式不同將其分為兩組，行PIEB 47例作為PIEB組，行CEI 51例作為CEI組。PIEB組年齡22～34(28.41±4.39)歲；初產40例，經產7例；孕周37～40(39.02±0.97)周；鎮痛前宮口擴張1～3(2.05±0.48)cm；體質量指數23～34(28.98±2.89)kg/m2。CEI組年齡21～33(27.98±4.12)歲；初產45例，經產6例；孕周37～41(39.15±0.92)周；鎮痛前宮口擴張1～3(1.98±0.45)cm；體質量指數23～33(28.51±2.80)kg/m2。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

1.2納入及排除標準 納入標準：①妊娠37～41周；②符合經陰道分娩指征；③單胎妊娠；④美國麻醉醫師協會麻醉分級Ⅰ和Ⅱ級；⑤宮口擴張1～3 cm；⑥產婦和(或)其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①胎位不正、頭盆不稱；②有硬膜外麻醉禁忌證；③產前使用鎮痛和鎮靜藥物；④合并胎盤早剝和前置胎盤等高危因素；⑤有精神疾病史。

1.3麻醉方法 兩組均給予胎心監護、開放靜脈通路和監測生命體征等常規措施；指導產婦取左側臥位，在腰2、3或腰3、4間隙行硬膜外穿刺，置入硬膜外導管，置入深度3～4 cm，妥善固定；取平臥位，在硬膜外導管注入負荷劑量0.5 μg/kg右美托咪定(生產企業：辰欣藥業股份有限公司，規格：2 ml/0.2 mg，批準文號：H20130027)+10 ml 0.1%羅哌卡因(生產企業：宜昌人福藥業有限責任公司，規格：10 ml/100 mg，批準文號：H20103636)；控制阻滯平面不超過胸4水平，觀察30 min，若無明顯低血壓及惡心、嘔吐等不良反應或局部麻醉藥中毒癥狀，即連接鎮痛泵，鎮痛泵內容物均為0.5 μg/kg右美托咪定+0.1%羅哌卡因，共250 ml。PIEB組連接脈沖型鎮痛泵，設置參數，脈沖頻率每小時1次，單次脈沖劑量5 ml，自控量5 ml，鎖定時間15 min。CEI組連接常規型鎮痛泵，設置參數，背景輸注速率5 ml/h，自控量5 ml，鎖定時間15 min。兩組均于第三產程結束時，停止硬膜外鎮痛，拔除硬膜外導管。

1.4觀察指標 ①觀察比較兩組鎮痛前、鎮痛后1 h、鎮痛后2 h、宮口開全時及分娩時疼痛程度：采用視覺模擬評分法(visual analogue score, VAS)[5]對疼痛程度進行評估，總分0～10分，分數越高，疼痛越嚴重。②記錄比較兩組產程時間和出血量：第一產程時間為臨產至子宮頸口開全、第二產程時間為宮口開全至胎兒娩出、第三產程時間為胎兒生出至胎盤排出；使用容積法及紗布稱重法測量出血量。③調查比較兩組鎮痛滿意情況：于分娩結束24 h后，由第三方滿意度調查公司(北京世紀藍圖市場調查公司)對兩組鎮痛滿意度進行調查，由該公司調查人員對產婦進行問卷調查，詢問對分娩時鎮痛的體會及滿意情況，包含優、良、一般及差共4個等級，滿意=優+良。④觀察比較兩組不良反應發生情況：觀察比較兩組分娩鎮痛后住院期間不良反應發生情況，不良反應包括下肢麻木、惡心、嘔吐和皮膚瘙癢等。⑤調查比較兩組母親角色適應情況：于分娩結束72 h后，采用母親角色適應情況調查表[6]對兩組母親角色適應情況進行評估，總分16～80分，根據得分分為適應良好(64～80分)、適應中等(48～64分)、適應差(16～48分)3個等級，角色適應=適應良好+適應中等。⑥記錄比較兩組新生兒出生后1和5 min Apgar評分[7]：Apgar評分總分0～10分，分數越高，新生兒體征越好。

2 結果

2.1疼痛程度比較 鎮痛前、鎮痛后1 h、鎮痛后2 h、宮口開全時及分娩時，兩組組內VAS評分總體比較差異均有統計學意義(PIEB組：F=96.215，P<0.001；CEI組：F=72.144，P<0.001)。鎮痛后1 h、鎮痛后2 h、宮口開全時和分娩時，PIEB組VAS評分均低于鎮痛前，差異有統計學意義(t=73.010、P<0.001,t=96.969、P<0.001,t=98.693、P<0.001,t=93.785、P<0.001)。鎮痛后2 h、宮口開全時和分娩時，PIEB組VAS評分均低于鎮痛后1 h，差異有統計學意義(t=10.283、P<0.001,t=11.233、P<0.001,t=9.614、P<0.001)。鎮痛后2 h、宮口開全時和分娩時,PIEB組VAS評分兩兩比較差異無統計學意義(與鎮痛后2 h比較：t=1.088、P=0.281,t=0.409、P=0.684；與宮口全開時比較：t=1.454、P=0.153)。鎮痛后1 h、鎮痛后2 h、宮口開全時及分娩時，CEI組VAS評分均低于鎮痛前，差異有統計學意義(t=80.035、P<0.001,t=62.915、P<0.001,t=53.906、P<0.001,t=47.029、P<0.001)。鎮痛后1 h、鎮痛后2 h、宮口開全時及分娩時，CEI組VAS評分隨著時間延后逐漸升高，組內不同時間VAS評分兩兩比較差異均有統計學意義(與鎮痛后1 h比較：t=11.770、P<0.001,t=19.816、P<0.001,t=28.176、P<0.001；與鎮痛后2 h比較：t=7.673、P<0.001,t=15.235、P<0.001；與宮口開全時比較：t=7.316、P<0.001)。鎮痛前和鎮痛后1 h，兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。鎮痛后2 h、宮口開全時和分娩時，PIEB組VAS評分均低于CEI組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2產程時間和出血量比較 兩組第二產程和第三產程時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。PIEB組第一產程時間及出血量短于或少于CEI組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3鎮痛滿意情況比較 分娩結束24 h后，PIEB組鎮痛滿意度高于CEI組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 采用不同硬膜外輸注方式右美托咪定聯合羅哌卡因分娩鎮痛兩組不同時間視覺模擬評分法評分比較分)

注：PIEB為程控硬膜外間歇脈沖注入，CEI為連續硬膜外輸注；與本組鎮痛前比較，bP<0.01；與本組鎮痛后1 h比較，dP<0.01；與本組鎮痛后2 h比較，fP<0.01；與本組宮口開全時比較，hP<0.01

表2 采用不同硬膜外輸注方式右美托咪定聯合羅哌卡因分娩鎮痛兩組產程時間和出血量比較

注：PIEB為程控硬膜外間歇脈沖注入，CEI為連續硬膜外輸注

2.4不良反應發生情況比較 分娩鎮痛后住院期間，兩組總不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.327,P=0.568)，見表4。

2.5母親角色適應情況比較 分娩結束72 h后，PIEB組母親角色適應率高于CEI組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

2.6新生兒出生后1和5 min Apgar評分比較 兩組新生兒出生后1和5 min Apgar評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表3 采用不同硬膜外輸注方式右美托咪定聯合羅哌卡因分娩鎮痛兩組分娩結束24 h后鎮痛滿意情況比較[例(%)]

注：PIEB為程控硬膜外間歇脈沖注入，CEI為連續硬膜外輸注

表4 采用不同硬膜外輸注方式右美托咪定聯合羅哌卡因分娩鎮痛兩組分娩鎮痛后住院期間不良反應發生情況比較[例(%)]

注：PIEB為程控硬膜外間歇脈沖注入，CEI為連續硬膜外輸注

3 討論

分娩疼痛不僅能引起應激反應，增加母嬰不良結局風險，也會影響產婦產后情緒，形成極大的身心壓力[8-9]。有研究指出，良好的分娩滿意度能使產婦獲得良好的自我概念，促使其適應母親角色，改善親子關系[10]。因此，為產婦提供有效的分娩鎮痛具有一定必要性[11]。硬膜外分娩鎮痛的效果現已得到國內外學者的廣泛認可，右美托咪定聯合羅哌卡因在硬膜外分娩鎮痛中較為常用，會產生良好感覺阻滯，而不產生運動阻滯，可達到安全、有效分娩鎮痛的作用[12-13]。近年來，有國外學者提出，應用PIEB進行鎮痛，可產生良好的藥物傳遞效果，鎮痛效果更佳[14]。為此，本研究就右美托咪定聯合羅哌卡因PIEB在分娩鎮痛中的應用效果進行分析，以期為臨床分娩鎮痛提供新思路。

本研究結果顯示，鎮痛后1 h、鎮痛后2 h、宮口開全時及分娩時，CEI組VAS評分均低于鎮痛前；鎮痛后1 h、鎮痛后2 h、宮口開全時及分娩時，CEI組VAS評分隨著時間延后逐漸升高，組內不同時間VAS評分兩兩比較差異均有統計學意義。即CEI組分娩鎮痛后產婦疼痛顯著降低，但隨著時間延后，疼痛程度又回升。推測該結果由以下2個因素作用引起：①CEI以緩慢流速注入，藥液多聚集于出藥孔近端，使鎮痛效果下降[15]；②在CEI藥液注入的瞬間壓力下，藥液擴散易在硬膜外腔形成圓球狀，而出現擴散平面不大、阻滯不全現象，造成后期鎮痛效果不佳[16]。本研究結果顯示，鎮痛后1 h、鎮痛后2 h、宮口開全時和分娩時，PIEB組VAS評分均低于鎮痛前；鎮痛后2 h、宮口開全時和分娩時，PIEB組VAS評分均低于鎮痛后1 h，差異有統計學意義。鎮痛后2 h、宮口開全時和分娩時,PIEB組VAS評分兩兩比較差異無統計學意義。說明PIEB組分娩鎮痛后VAS評分均顯著降低，且能維持于較低水平。考慮該結果與PIEB能產生較大瞬間壓力，使藥物向遠端傳遞，藥物分布均勻，阻滯范圍更廣泛，從而鎮痛效果更好有關[17]。本研究結果還顯示，鎮痛后2 h、宮口開全時和分娩時，PIEB組VAS評分均低于CEI組，差異有統計學意義。這也證實PIEB能產生更佳分娩鎮痛效果，對改善母嬰結局有利。

表5 采用不同硬膜外輸注方式右美托咪定聯合羅哌卡因分娩鎮痛兩組分娩結束72 h后母親角色適應情況比較[例(%)]

注：PIEB為程控硬膜外間歇脈沖注入，CEI為連續硬膜外輸注

表6 采用不同硬膜外輸注方式右美托咪定聯合羅哌卡因分娩鎮痛兩組新生兒出生后Apgar評分比較分)

注：PIEB為程控硬膜外間歇脈沖注入，CEI為連續硬膜外輸注

另外，本研究結果顯示，PIEB組第一產程時間及出血量短于或少于CEI組，差異有統計學意義。分析其原因可能與右美托咪定聯合羅哌卡因PIEB較CEI分娩鎮痛效果更好，避免了疼痛引起的子宮收縮功能紊亂，控制了血流量，也保證了宮口順利擴張有關[18]。本研究結果顯示，分娩結束24 h后，PIEB組鎮痛滿意度高于CEI組，差異有統計學意義。提示右美托咪定聯合羅哌卡因PIEB分娩鎮痛能發揮良好鎮痛效果，使產婦獲得較為滿意的分娩經歷[19]。近年來，有證據顯示，產婦分娩滿意度與母親角色適應情況顯著相關，較低的分娩滿意度能對產婦產生持續的負面影響，不利于產婦維護家庭關系、親子關系[20]。本研究結果顯示，分娩結束72 h后，PIEB組母親角色適應率高于CEI組，差異有統計學意義。說明右美托咪定聯合羅哌卡因PIEB分娩鎮痛能通過提高分娩鎮痛效果，使產婦分娩滿意度改善，從而提升母親角色適應能力，對日后親子關系維護有積極意義。

除上述結論外，本研究結果還顯示，分娩鎮痛后住院期間，兩組總不良反應發生率比較差異無統計學意義。提示右美托咪定聯合羅哌卡因PIEB及CEI分娩鎮痛均具有良好安全性，與國內外學者研究結果一致[21-22]。有國外學者還提出，部分產婦在應用硬膜外分娩鎮痛時，可出現產程進展緩慢和新生兒Apgar評分偏低現象，影響母嬰結局[23]。本研究結果顯示，兩組新生兒出生后1和5 min Apgar評分均在8分以上，兩組新生兒出生后1和5 min Apgar評分比較差異無統計學意義。究其原因可能與右美托咪定聯合羅哌卡因PIEB及CEI分娩鎮痛未對胎兒產生不利作用，對新生兒Apgar評分無負面影響有關[24]。說明右美托咪定聯合羅哌卡因PIEB及CEI分娩鎮痛均安全性較好。

綜上所述，右美托咪定聯合羅哌卡因PIEB及CEI均為安全性良好的分娩鎮痛技術，但右美托咪定聯合羅哌卡因PIEB較CEI對產婦具有良好分娩鎮痛效果，能縮短產程、減少出血量、提升鎮痛滿意度、改善母親角色適應能力。