Bakri球囊填塞術與宮腔填紗術治療中央型前置胎盤剖宮產術中產后出血的對比分析

于 帥，劉 萍，王榮毓

中央型前置胎盤是產科危重癥，由于胎盤完全覆蓋宮頸內口，并附著于子宮下段，導致胎盤剝離后，菲薄的子宮下段短時間內大量出血，若不采取及時有效的處理，可繼發彌漫性血管內凝血障礙、失血性休克，危及產婦生命，故產后出血的管理需引起重視[1]。目前，臨床針對中央型前置胎盤剖宮產后出血首先采用保守治療方法，包括應用子宮收縮劑及持續按摩子宮等，效果不佳者需立即進行外科手術治療以達到迅速有效止血目的，包括子宮局部壓迫縫合術、雙側子宮動脈結扎術、子宮髂內動脈栓塞術、宮腔填塞術(Bakri球囊填塞術或宮腔填紗術)及子宮捆綁加宮腔填紗術等[2]，若經以上保守治療及外科手術治療仍不能有效止血，需果斷切除子宮。但切除子宮可使患者生活質量下降，并且增加心理負擔[3]。本文對近年首都醫科大學大興區人民醫院收治的采用Bakri球囊填塞術與宮腔填紗術治療的中央型前置胎盤剖宮產術中產后出血100例的臨床資料進行回顧性分析，對比兩種不同填塞方法治療中央型前置胎盤剖宮產術中產后出血100例的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2019年10月首都醫科大學大興區人民醫院收治的符合納入及排除標準的中央型前置胎盤剖宮產術中產后出血100例。根據治療方法不同將其分為觀察組(54例)和對照組(46例)兩組。兩組年齡、孕次、產次、孕周、孕期增重及新生兒體質量比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

表1 采用不同方法治療的中央型前置胎盤剖宮產術中產后出血兩組一般資料比較

注：觀察組采用Bakri球囊填塞術，對照組采用宮腔填紗術

1.2納入及排除標準 納入標準：①剖宮產術中出血量達500 ml以上，經保守治療方法(縮宮素10 U分別經子宮前壁肌內注射及靜脈滴注，卡前列氨丁三醇250 μg子宮前壁肌內注射，持續按摩子宮止血)處理不佳，后迅速采用外科治療方法(行雙側子宮動脈結扎術，并將出血活躍的子宮下段局部8字縫扎)仍不能有效止血;②術前凝血功能正常；③患者和(或)其家屬對病情及本研究知情同意，并自愿選擇Bakri球囊填塞術或宮腔填紗術。排除標準：①兇險性前置胎盤者；②胎盤植入者。

1.3治療方法

1.3.1觀察組采用Bakri球囊填塞術：經保守治療及外科治療(子宮動脈結扎術等)初步處理后仍不奏效，選用Bakri球囊填塞術。術中用卵圓鉗鉗夾球囊尾端，自子宮切口經子宮下段置入陰道后，將球囊端放置宮腔底部，迅速縫合子宮切口。臺下由護士將球囊尾端牽出陰道外口，并注射0.9%氯化鈉注射液400 ml左右(一般不超過500 ml)，觀察子宮收縮好轉，尤其子宮下段肌壁張力適中，色澤粉色，球囊尾端引流管宮腔出血明顯減少，視為止血有效，固定引流管尾端，并逐層關腹。術后球囊尾端懸掛500 g重物(0.9%氯化鈉注射液)，24 h后一并取出球囊，以期對子宮下段有更緊實持久的壓迫止血作用。

1.3.2對照組采用宮腔填紗術：經保守治療及外科治療(子宮動脈結扎術等)初步處理后仍不奏效，選用宮腔填紗術。自兩側將子宮切口部分縫合，將厚4層消毒滅菌紗條用甲硝唑液浸透并擰干，卵圓鉗鉗夾紗條一段塞入陰道后，自左側向右側Z字形有序填塞壓緊，自下而上將紗條填滿整個宮腔，填塞過程中注意松緊度適中，不留死腔，填塞完畢后觀察子宮切口處無活動性出血，無子宮繼續增大視為止血有效，可縫合切口其余部分，逐層關腹，術后24 h取出宮腔紗條。

1.4觀察指標 觀察比較兩組術中及術后相關情況(術中出血量、術后24 h出血量、手術時間、填塞物取出時間、填塞物取出時疼痛程度、術后住院時間及惡露持續時間)、治療有效情況及治療期間不良事件發生情況。將手術前后紗布進行稱重，術中出血量=紗布重量差/1.05；胎兒娩出前后將羊水盡量吸盡，隨后將吸引瓶更換，再進行吸引瓶出血量測量；手術前后進行麻醉墊單獨稱重，陰道出血量=麻醉墊重量差/1.05，上述3者之和為術中出血量。手術麻醉后至送出手術室時間為手術時間。術后將患者使用所有護墊進行稱重，術后24 h出血量=護墊重量差/1.05。從放入填塞物直到取出的時間為填塞物取出時間。填塞物取出時疼痛程度采用視覺模擬評分法(visual analogue score， VAS)[4]進行評價，總分為10分，得分越高，疼痛越嚴重。惡露持續時間術后由護士進行記錄和計算。無須再采取其他外科止血措施及強效宮縮劑止血視為有效；仍需采用其他外科止血措施或強效宮縮劑止血視為無效[5]。治療期間不良事件包括輸血率、產褥病率和子宮切除率。產褥病包括產褥感染、生殖系統感染及發熱等情況[6]。

2 結果

2.1術中及術后相關情況比較 兩組術后24 h出血量、術后住院時間和惡露持續時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術中出血量、手術時間、填塞物取出時間及VAS評分低于或短于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 采用不同方法治療的中央型前置胎盤剖宮產術中產后出血兩組術中及術后相關情況比較

注：觀察組采用Bakri球囊填塞術,對照組采用宮腔填紗術；VAS為視覺模擬評分法

2.2治療有效情況及治療期間不良事件發生情況比較 兩組治療有效率及子宮切除率比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組輸血率及產褥病率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 采用不同方法治療的中央型前置胎盤剖宮產術中產后出血兩組治療有效情況及治療期間不良事件發生情況比較[例(%)]

注：觀察組采用Bakri球囊填塞術,對照組采用宮腔填紗術

3 討論

臨床上隨著孕次和剖宮產次增加，前置胎盤發生率明顯增高，其中中央型前置胎盤術中出血洶涌，病情危急，相對較難控制，采取安全有效的止血措施，是產科醫生的當務之急[4]。因此，傳統的宮腔填紗術再度引起廣大產科醫生的重視，而新興的Bakri球囊填塞術微創簡便，為廣大醫患所青睞。本研究將這2種不同宮腔填塞術治療中央型前置胎盤剖宮產術中產后出血的臨床數據進行對比分析，以深入探討二者的有效性及安全性[5]。

Bakri球囊填塞術治療中央型前置胎盤剖宮產術中產后出血術中出血量少，且治療有效率高。本研究觀察組經保守治療及外科治療(子宮動脈結扎術等)初步處理后仍不奏效，選用Bakri球囊填塞術。子宮動脈結扎術可迅速減少子宮肌層的血液供應，并減緩宮內靜脈血流，從而激活機體凝血功能，促使血小板聚集而形成血栓，達到止血目的，可有效減少中央型前置胎盤剖宮產術中產后出血，并不會影響卵巢功能[6-7]。Bakri球囊是一種應用于產后出血的新型器械，通過向囊內注射0.9%氯化鈉注射液，適度膨脹擴充后，對整個宮腔內壁產生壓力和機械性刺激，對宮腔開放血竇出血產生直接壓迫作用[8]。本研究將Bakri球囊尾端加重力作用，使球囊對宮腔中下段壓迫作用增強，減緩血液流速，可激活自身凝血系統起到止血作用，同時刺激機體產生前列腺素和凝血物質，協助血小板發揮作用[9-10]。子宮動脈結扎聯合Bakri球囊填塞術能更好地起到止血效果。本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，差異有統計學意義；治療有效率達98.15%，與國內眾多研究報道[11-12]相一致，說明Bakri球囊填塞術止血效果值得認可。但臨床在應用Bakri球囊填塞術時需要注意如果手術縫合過緊會導致負面損傷出現，比如會有缺血壞死出現，直接影響患者血供情況，從而進一步導致感染[13]。

Bakri球囊填塞術治療中央型前置胎盤剖宮產術中產后出血可縮短手術時間和填塞物取出時間，減輕填塞物取出時疼痛程度。宮腔填紗術需要一定填塞操作技巧，紗條需有序排列，以減少術后取紗條操作難度，且松緊要適度，要求術者有一定經驗，紗布填塞過緊可影響子宮收縮復舊，而填塞過松可導致隱匿性宮腔出血，甚至致宮腔感染。本研究結果顯示，觀察組手術時間、填塞物取出時間及VAS評分短于或低于對照組，差異有統計學意義。分析原因主要為Bakri球囊填塞術操作簡單，相對宮腔填紗術可節約術中止血所需要的時間，且取出操作亦較為簡便，因而填塞物取出時間較短且痛苦較輕，并且避免了取宮腔紗布時，子宮內壁血痂脫落引起再發出血。因此，Bakri球囊填塞術作為新型手術操作，為廣大醫患所青睞。然而，Bakri球囊價格昂貴，且在醫保外，在一定程度上增加患者經濟負擔，故術前有必要與患者和(或)其家屬充分溝通[14]。

宮腔填紗術治療中央型前置胎盤剖宮產術中產后出血安全有效，且成本較低，但輸血率和產褥病率相對較高。本研究結果顯示，對照組治療有效率為97.83%，兩組治療有效率及子宮切除率比較差異無統計學意義。說明宮腔填紗術治療中央型前置胎盤剖宮產術中產后出血安全有效，且此術式費用較Bakri球囊填塞術低，能為社會節約醫療成本，無論在基層醫院還是綜合性醫院均值得推廣。

本研究結果還顯示，觀察組輸血率、產褥病率均低于對照組，差異有統計學意義。分析原因為對照組術中出血量多于觀察組，故輸血率較高，而輸血率較高可導致產褥病率較高。另外，宮腔填紗術后24 h存留于宮腔，紗布吸收宮腔積血有宮腔感染風險。而Bakri球囊是使用100%硅膠材質制成，會減少因為粘連而導致取出時二次損傷的問題，同時避免了發熱的出現，即使球囊24 h存留宮腔，宮腔積血會通過引流管隨時引流出宮腔，故感染風險較低[15-16]；且Bakri球囊具有雙管腔設置，對于陰道產和剖宮產患者均適用[17-19]。提示采用宮腔填紗術治療中央型前置胎盤剖宮產術中產后出血，雖然安全有效，但輸血率和產褥病率有所升高，鑒于目前血源緊張的現狀，需要謹慎選擇。

總之，Bakri球囊填塞術與宮腔填紗術治療中央型前置胎盤剖宮產術中產后出血均安全有效，但 Bakri球囊填塞術可減少術中出血量，縮短手術時間和填塞物取出時間，減輕填塞物取出時疼痛程度，且可顯著降低輸血率及產褥病率。臨床上，治療前置胎盤剖宮產術中產后出血時，需根據患者實際情況采取安全有效止血措施，以降低子宮切除率，挽救高危孕產婦生命。