多模式鎮痛對剖宮產產婦術后鎮痛效果及產后抑郁影響

石英娜，賈 麗，蘇江濤，毛慧敏，李國芳，張弘揚

2008—2014年我國剖宮產率逐年增加，至2014年剖宮產率已達34.9%[1]。剖宮產術后劇痛不僅會引起產婦心血管系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統、內分泌系統和代謝系統改變，導致免疫力下降，產生精神和心理改變[2]，還影響母乳喂養和親子關系。圍產期急性疼痛和產后慢性疼痛都是產后抑郁的危險因素[3]。腦源性神經營養因子(brain derived neurotrophic factor， BDNF)主要與神經細胞生長、生存和突觸可塑性有關，而某些神經元BDNF表達量改變將導致多種神經性疾病發生，如抑郁癥和Alzheimer病等[4]。臨床上剖宮產術后常用鎮痛手段有靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)和硬膜外自控鎮痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA)等。目前，隨著加速康復外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)理念的普及，多模式鎮痛已廣為人們認可。多模式鎮痛是指聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物和(或)不同的鎮痛方法，作用于疼痛病理、生理機制的不同靶位和不同時相，以求達到較理想的鎮痛并盡可能減少鎮痛不足及藥物不良反應，同時減輕疼痛及藥物對心血管、神經、內分泌、免疫等系統的影響，減少并發癥，維持內環境相對穩定[5]。本研究探討多模式鎮痛對剖宮產產婦術后鎮痛的效果及產后抑郁的影響，以期為臨床提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月—2018年7月在石家莊市第四醫院擇期行剖宮產手術的單胎足月初產婦90例，年齡 21～38 歲，身高155～167 cm，體質量52～82 kg，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ和Ⅱ級，均于腰硬聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術。90例均有剖宮產術指征，無椎管內麻醉禁忌證、無心腦血管病史、無精神疾病及慢性疼痛病史，產前未經歷過重大生活事件。排除前置胎盤、合并肝腎功能及凝血功能異常、局部麻醉藥過敏和麻醉效果不理想者。根據鎮痛方式不同將其分為觀察組及對照組兩組各45例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行，患者和(或)其家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

表1 采用不同鎮痛方式的剖宮產產婦兩組一般資料比較

注：觀察組采用多模式鎮痛，對照組采用靜脈自控鎮痛

1.2麻醉及鎮痛方法 90例單胎足月初產婦入室后常規建立靜脈通道,監測血壓、心率、血氧飽和度、呼吸和心電圖。產婦均左側臥位常規行腰2～腰3腰硬聯合麻醉,根據產婦身高和體質量給予0.5%鹽酸羅哌卡因2.2～2.5 ml，向頭側置管3.0 cm，麻醉平面控制在胸4～胸6。手術由同一組手術醫師完成。手術結束前10～15 min，觀察組硬膜外單次給予嗎啡注射液(東北制藥集團生產，生產批號170108-1，10 mg/ml)0.2 ml+0.25%鹽酸羅哌卡因注射液(Astra Zeneca生產，生產批號2017-3，75 mg/10 ml)1.6 ml+0.9%氯化鈉注射液8.2 ml的復合液共10 ml；對照組硬膜外給予0.9%氯化鈉注射液10 ml。關腹前，觀察組予0.25%鹽酸羅哌卡因注射液(Astra Zeneca生產，生產批號2017-3，75 mg/10 ml)15～20 ml行手術切口局部浸潤，后逐層縫合肌層和皮膚；對照組給予15～20 ml 0.9%氯化鈉注射液行手術切口局部浸潤，后逐層縫合肌層和皮膚。術畢，兩組均連接PCIA泵進行PCIA，泵內為枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業生產，生產批號1180401，50 μg) 1.4 μg /kg+地佐辛注射液(揚子江藥業集團有限公司生產，生產批號17071731，5 mg)15 mg+鹽酸昂丹司瓊注射液(華潤雙鶴利民藥業生產，生產批號17040315，8 mg)8 mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，背景輸注量 2 ml/h，單次劑量2 ml，鎖定時間15 min。

1.3觀察指標 ①術后6、12、24和48 h計算比較兩組靜息、運動視覺模擬評分法(visual analog scale, VAS)評分[6]和改良 Bromage 評分[7]。采用VAS評分評價疼痛程度，VAS評分 0～10分，0分表示無痛，10分代表最痛。臥床安靜狀態下平靜呼吸為靜息，突然翻身或劇烈咳嗽為運動。采用改良Bromage評分評價下肢運動阻滯程度：0分能做直腿抬高，1分不能直腿抬高，2分不能屈膝，3分不能屈踝關節。②術后48 h采用滿意度調查表[8]調查比較兩組鎮痛效果滿意度并進行分析。滿意度調查表包括非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意5項。滿意度=滿意+非常滿意。③術后72 h觀察比較兩組純母乳喂養率。純母乳喂養指除母乳外不給新生兒吃任何液體或固體食物，即能滿足新生兒生長需求。④術前及術后 24 h分別抽取兩組橈動脈血進行血氣分析，記錄比較血糖和血乳酸水平。⑤術前及術后1周計算比較兩組愛丁堡產后抑郁量表(edinburgh postnatal depression scale, EPDS)評分[9],術后1周統計比較兩組產后抑郁癥(postpartum depression， PPD)發生率。EPDS包含10項內容，涉及心境、樂趣、自責、焦慮、恐懼、失眠、應付能力、悲傷、哭泣和自殺；每項內容包括4 級評分(0～3 分)，滿分為 30 分，分數越高，抑郁程度越高，總分≥10分可診斷為PPD。⑥術前及術后1周采用酶聯免疫吸附試驗法檢測比較兩組血清BDNF水平。⑦術后48 h觀察比較兩組不良反應發生情況，包括頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓、尿潴留及皮膚瘙癢等。

2 結果

2.1靜息、運動VAS評分和改良Bromage 評分比較 術后6、12和24 h，觀察組靜息和運動VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。術后48 h，兩組靜息和運動VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。術后6、12、24和48 h，兩組改良Bromage 評分均為0分，說明皆無下肢運動神經阻滯。

2.2鎮痛效果滿意度及純母乳喂養率比較 術后48 h，觀察組鎮痛效果滿意度84.44%(38/45)高于對照組鎮痛效果滿意度53.33%(24/45)，差異有統計學意義(χ2=10.161，P=0.001)。術后72 h，觀察組純母乳喂養率66.67%(30/45)高于對照組純母乳喂養率42.22%(19/45)，差異有統計學意義(χ2=5.421，P=0.020)。

表2 采用不同鎮痛方式的剖宮產產婦兩組靜息和運動視覺模擬評分法評分比較分)

注：觀察組采用多模式鎮痛，對照組采用靜脈自控鎮痛

2.3血糖及血乳酸水平比較 術前，兩組血糖和血乳酸水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h，兩組血糖及血乳酸水平均較術前升高，差異有統計學意義(觀察組：t=-9.655、P<0.001,t=-9.364、P<0.001;對照組：t=-14.669、P<0.001,t=-11.946、P<0.001)。術后24 h，觀察組血糖和血乳酸水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01) 。見表3。

表3 采用不同鎮痛方式的剖宮產產婦兩組術前及術后24 h血糖和血乳酸水平比較

注：觀察組采用多模式鎮痛，對照組采用靜脈自控鎮痛；與本組術前同一指標比較，bP<0.01

2.4EPDS評分、血清BDNF水平及PPD發生率比較 術前，兩組EPDS評分及血清BDNF水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1周，兩組EPDS評分均較術前升高，血清BDNF水平均較術前降低，差異有統計學意義(觀察組：t=-3.786、P<0.001,t=3.322、P=0.001;對照組：t=-5.586、P<0.001,t=8.738、P<0.001)。術后1周，觀察組EPDS評分低于對照組，血清BDNF水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。術后1周，觀察組PPD發生率6.67%(3/45)低于對照組PPD發生率26.67%(12/45)，差異有統計學意義(χ2=5.120，P=0.024)。

2.5不良反應發生情況比較 術后48 h，觀察組出現惡心和嘔吐1例、皮膚輕度瘙癢5例，總不良反應發生率13.33%(6/45)；對照組出現惡心和嘔吐1例，總不良反應發生率2.22%(1/45)，兩組總不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=2.478，P=0.115)。兩組均未出現嚴重不良反應，所出現不良反應皆較輕，無須特殊處理。

表4 采用不同鎮痛方式的剖宮產產婦兩組術前及術后1周EPDS評分和血清BDNF水平比較

注：觀察組采用多模式鎮痛，對照組采用靜脈自控鎮痛；EPDS為愛丁堡產后抑郁量表，BDNF為腦源性神經營養因子；與本組術前同一指標比較，bP<0.01

3 討論

剖宮產術后48 h常會產生劇烈疼痛，來源主要有兩個方面：①手術期間組織創傷及術后切口局部炎癥反應導致的急性疼痛；②剖宮產術后子宮復原產生的子宮收縮疼痛[10-13]。疼痛不僅給產婦帶來強烈不適的情感體驗，還會影響產婦的睡眠、下床活動、乳汁分泌和母乳喂養[14]。因此，剖宮產術后鎮痛至關重要。目前，臨床上主要采用PCIA和PCEA對剖宮產產婦進行鎮痛。PCIA操作簡單、管理方便、鎮痛持續時間長，廣泛用于剖宮產術后鎮痛，但泵內含有大量阿片類藥物不僅易引起頭暈及惡心、嘔吐等不良反應，且有充分證據表明長期使用、濫用或對阿片類藥物依賴通常源于阿片類藥物的急性疼痛治療[15]。PCEA效果確切，但可增加剖宮產產婦下肢神經系統并發癥的發生率[16]，且硬膜外導管管理困難，患者耐受性較差[17]。多模式鎮痛是ERAS理念的一個重要環節，它通過將多種不同作用機制的鎮痛藥物和麻醉方法聯合，在不同時間點和靶點阻斷疼痛發生機制，減少中樞與外周敏感化，發揮最佳鎮痛效果，同時盡量減少藥物不良反應[18-19]。

有研究指出，阿片類藥物目前仍然是剖宮產術后鎮痛的首選藥物，若手術時椎管內麻醉，鞘內或硬膜外應該使用嗎啡鎮痛[20]。Bilir[21]研究顯示硬膜外單次注射小劑量嗎啡可提供24 h的有效鎮痛。嗎啡作用于腦和脊髓的受體，向硬膜外腔注入嗎啡，使其滲透過硬膜進入腦脊液，并通過腦脊液的循環作用于脊髓的阿片受體阻斷疼痛向中樞傳導通路，且嗎啡與受體結合可激發內啡呔釋放，從而達到鎮痛的目的。嗎啡與低濃度的鹽酸羅哌卡因聯合作用，可增強剖宮產術后鎮痛效果，且對產婦運動神經并無明顯影響。本研究結果顯示，術后6、12、24和48 h兩組改良 Bromage 評分均為0分，說明兩組均無下肢運動神經阻滯。文獻報道切口周圍局部浸潤麻醉可減輕剖宮產術后疼痛，減少術后阿片類藥物應用，增加母乳喂養舒適性[22-23]。羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥，心臟毒性作用較弱，低濃度(0.25%)適用于切口局部浸潤麻醉鎮痛，操作相對簡單。剖宮產術后48 h疼痛最為劇烈，硬膜外單次給予嗎啡復合液及切口0.25%鹽酸羅哌卡因局部浸潤均不能達到此鎮痛要求，而PCIA能持續鎮痛48 h。本研究觀察組采用硬膜外單次注射嗎啡復合液 10 ml+切口0.25%鹽酸羅哌卡因局部浸潤+PCIA的多模式鎮痛，對照組僅采用PCIA，結果顯示，術后6、12和24 h觀察組靜息和運動VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義；術后48 h，兩組靜息和運動VAS評分比較差異無統計學意義。提示與單純PCIA鎮痛相比，多模式鎮痛能明顯增強剖宮產術后24 h鎮痛效果，但由于嗎啡及鹽酸羅哌卡因的代謝，術后48 h鎮痛效果無明顯差異。應激反應時，機體對胰島素的敏感性下降，可導致術后血糖及血乳酸水平升高。本研究結果顯示，術前，兩組血糖和血乳酸水平比較差異無統計學意義；術后24 h，兩組血糖及血乳酸水平均較術前升高，觀察組血糖和血乳酸水平均低于對照組，差異有統計學意義。考慮原因為多模式鎮痛可有效緩解產婦術后疼痛，降低傷害性刺激，從而抑制產婦應激反應。本研究結果顯示，術后48 h，觀察組出現惡心和嘔吐1例、皮膚輕度瘙癢5例，總不良反應發生率13.33%；對照組出現惡心和嘔吐1例，總不良反應發生率2.22%，兩組總不良反應發生率比較差異無統計學意義。提示嗎啡的應用使觀察組皮膚瘙癢發生率高于對照組，但兩組總不良反應發生率比較差異并無統計學意義，且觀察組均為皮膚輕度瘙癢，無須特殊處理，與手術劇痛相比，產婦更容易接受皮膚輕度瘙癢。本研究結果顯示，術后48 h，觀察組鎮痛效果滿意度84.44%高于對照組鎮痛效果滿意度53.33%，差異有統計學意義，也證明了這一點。

PPD多在產后6周內發病，是指以前沒有精神病病史，產后出現情感性精神障礙。其主要臨床表現有失眠或嗜睡，情緒波動大，需求改變，恐懼受到傷害，極端擔心新生兒，過度悲傷或者哭泣，多疑，時常感到內疚和無助，難以集中注意力和記憶力減退，失去愛好和興趣，有自殺和殺嬰傾向[24]。PPD對產婦、新生兒及婚姻關系均有較大不利影響[25-26]。PPD在高收入國家發生率為10%，最近一項關于23個低收入和中等收入國家的調查報道顯示PPD的發生率平均為19.0%(15.5%～23.0%)[27]。EPDS是公認的應用最廣泛的PPD篩查工具[28-29]。在抑郁狀態下，血清BDNF水平降低。有研究顯示，血清BDNF水平與抑郁癥嚴重程度呈負相關[30]。本研究結果顯示，術前，兩組EPDS評分及血清BDNF水平比較差異無統計學意義。術后1周，兩組EPDS評分均較術前升高，血清BDNF水平均較術前降低；觀察組EPDS評分低于對照組，血清BDNF水平高于對照組；觀察組PPD發生率6.67%低于對照組PPD發生率26.67%，差異有統計學意義。提示多模式鎮痛可降低產婦PPD發生率。分析其原因：①Eisenach等[31]證實產后急性疼痛嚴重程度是產后慢性疼痛及PPD非常重要且獨立的危險因子。急性疼痛控制不佳會造成有害生理和心理影響，不但延長住院時間和恢復時間，更增加了慢性疼痛發生率，而慢性疼痛與抑郁癥也往往是共存的[32]。本研究結果提示多模式鎮痛可顯著降低剖宮產產婦術后疼痛，改善產婦不適情感體驗，降低PPD發生風險。②剖宮產術后疼痛會引起交感神經興奮，從而增加兒茶酚胺分泌，引起下丘腦分泌催乳素抑制因子增多，抑制催乳素分泌[33]。多模式鎮痛提供了良好鎮痛，能抑制交感神經興奮，提高血清催乳素水平，而催乳素可改善產婦的痛苦和低落情緒，從而降低PPD的發生率。③純母乳喂養可以降低PPD發生風險[34]，但哺乳困難和哺乳引起疼痛是PPD的危險因素[28]。本研究結果顯示，術后72 h，觀察組純母乳喂養率66.67%高于對照組純母乳喂養率42.22%，差異有統計學意義。提示多模式鎮痛可為產婦母乳喂養創造有利條件，從而降低PPD發生率。

綜上所述，剖宮產產婦采用多模式鎮痛能增強術后鎮痛效果，降低產后抑郁風險，值得臨床推廣應用。