美國專科醫師培訓制度體系探析及啟示

孟 煜 ，夏人青

（1.上海師范大學教育學院，上海200234；2.上海交通大學醫學院，上海200025）

專科醫師培訓作為畢業后醫學教育的重要組成部分，是培養具有良好的醫療保健通識素養、扎實的專業素質能力，能夠獨立、規范開展疾病診療工作的高端醫學人才的必經途徑，已為國際醫學界廣泛認同。西方發達國家先后建立起專科醫師培訓制度，進行了積極的實踐和有益的探索。美國的醫學教育可以追溯到1870 年約翰霍普金斯大學醫學院的成立。自此美國的臨床醫學教育發生了根本性轉變，臨床見習成為醫師培訓的重要途徑。1910 年，美國教育家亞伯拉罕·弗萊克斯納（Abraham Flexner）發表著名的《弗萊克斯納報告》，引發了一場史無前例的醫學教育革命，開啟了學徒模式向學術模式轉變的現代醫學教育之旅。歷經100 多年的發展，美國專科醫師培訓制度已形成一個成熟、科學、完善的制度體系，被視為現代西方醫學教育成功的范本。

1.美國專科醫師培訓制度發展沿革

美國專科醫師制度發端于專科委員會（Speciality Board）的成立。1917 年，第一個專科委員會——眼科專科委員會成立。隨后五官科、婦產科、皮膚科相繼成立專科委員會。1933 年，這4 個專科委員會共同成立美國專科醫學委員會（American Board of Medical Specialties，ABMS），負責協調全國范圍內各專科委員會的工作[1-2]。

隨著學科的發展和行業協會的不斷擴大，1972 年由ABMS、美國醫師協會（American College of Physicians）、美國醫院協會（American Hospital Association）、美國醫學院校協會（Association of American Medical Colleges）和醫學專業協會委員會（Council of Medical Specialty Societies）5 個行業組織聯合成立畢業后醫學教育聯絡委員會（The Liaison Committee for Graduate Medical Education，LCGME），負責協調住院/專科醫師培訓工作。1981年，LCGME正式更名為美國畢業后醫學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME），明確其在美國畢業后教育中的職責和統一管理權限[3]。

ACGME與ABMS在美國醫師培訓中發揮了積極作用，但二者在職責定位上各有不同。ACGME主要通過制定培訓標準、認證培訓機構和項目，加強對住院醫師/專科醫師規范化培訓基地的管理，從而保障培訓質量達到統一的標準；ABMS 則通過所屬的專科委員會，統一專業和教育標準，對專科醫師資質進行再認證。

2.美國專科醫師培訓制度體系

ACGME、ABMS 分別出臺關于專科醫師培訓、管理和準入的相關制度，并結合實際持續加以更新，在其官方網站上及時公布。筆者通過對美國專科醫師培訓制度體系的探析，將其歸為3 類：組織管理制度、培訓與評價制度、支撐保障制度。其中，組織管理制度主要包括對政府部門、有關行業組織、醫療機構職責的設計與安排；培訓與評價制度是指針對培訓各環節工作開展所設立的制度，包括培訓制度、評價考核制度、招生制度、認證制度等；支撐保障制度則是指為保障培訓工作順利開展并取得預期成效而設立的相關制度，如經費保障制度、人事管理制度。

2.1 組織管理制度

美國專科醫師培訓的管理架構，主要包括ACGME、ABMS 及其成員委員會。他們負責專科醫師的標準制定、資質認證，以及培訓基地的評價審核等（如圖1所示）。

圖1 美國專科醫師規范化培訓組織管理架構

2.1.1 ACGME職責

受美國國會委托，ACGME 承擔著美國畢業后醫學教育機構與項目的認證職責，擁有對全美住院醫師和專科醫師規范化培訓基地統一管理的權限。ACGME 是一個獨立的非營利性非政府組織，始終堅持對醫師負責、對患者負責、對公眾負責的原則，通過認證工作的開展，評估和提升醫師隊伍的培訓質量，擔負著改善醫療照護和公眾醫療保健水平的使命[4]6。其主要工作目標是培訓全美同質化的、能獨立行醫的臨床醫師[3]；主要任務是統一各專科委員會的認證標準與相關政策，增進各專科委員會之間的溝通協作，保障受訓醫師跨學科培訓質量。ACGME 及其所屬的26 個住院醫師培訓評審委員會（Residency Review Committee，RRC），并不直接針對醫師個人開展認證，而是對畢業后醫學教育的支持機構（Institution），例如大學醫學院、教學醫院、公共衛生機構（相當于中國的培訓基地）及培訓項目（Program，相當于中國的專科基地）進行認證和準入審核，負責制定各支持機構和培訓項目的培訓標準以及基本要求。ACGME 每年針對800 個培訓機構中的150 個專業和亞專業的約7800 個培訓項目開展評價與認定工作[5]2。其機構設置如圖2 所示。

圖2 ACGME機構設置

2.1.2 ABMS職責

ABMS負責協助其成員委員會，對專科醫師進行評價，并為通過考核的醫師提供資質認證。ABMS的使命在于建立起全美統一的專科醫師準入標準，確保經過認證醫師的技術水平，確保能夠為病患提供安全優質的專業服務[6]。其認證標準已經融入相應的住院醫師和專科醫師培訓當中。專科資質認證可以說是對畢業后醫學教育結果的重要衡量，是畢業后醫學教育質量的指示標。ABMS 共包括24 個成員委員會，面向39 個專科及86 個亞專科開展專科醫師認證。此外，ABMS還為公眾、醫療保健組織、教育者及研究人員提供查詢的認證庫，為專科醫師認證提供證明（圖3）[7]。

圖3 ABMS機構設置[5]1

2.1.3 ABMS成員委員會職責

ABMS的24個成員委員會負責各個專科和亞專科的醫師資質認證，每一個專科和亞專科都有其相關的、經過ACGME 認證的住院醫師培訓或專科醫師培訓項目。現已有超過80萬名美國執業醫師通過ABMS各個獨立專科委員會的資質認證，大約占到全美執業醫師總數的85%左右[4]25。ABMS各成員委員會的工作職能主要是：（1）制定各個專科、亞專科醫師獲準參加資格認證的標準與要求，這些認證標準已經全面融入對應的專科醫師培訓項目；（2）開展專科醫師初始資質認證與持續性認證，并為通過認證的專科醫師頒發資質證書[5]3。

2.1.4 培訓基地職責

美國專科醫師培訓基地分為兩類：一類是支持機構，包括大學醫學院、附屬教學醫院以及公共衛生機構等；另一類稱之為培訓項目，是培訓工作的具體實施單位。無論是支持機構還是培訓項目，都要嚴格按照ACGME 所要求的認證標準，為專科醫師規范化培訓的開展提供相關的資源與保障。職責包括明確主管人員、指導醫師、住院醫師的資質與職責，提供教學與研究的資源，制定相關管理和評估的標準，滿足病案/病種、臨床技能的學習要求，配備所需的醫療設備，確保優良的醫學知識與臨床技能學習環境，開展符合數量及質量要求的學術研究活動，有相應的監督管理，有合格的帶教老師全身心承擔醫學培訓任務，等等。

2.2 培訓與評價制度

2.2.1 學員招錄制度

在美國，參加專科醫師培訓的學員是經由國家住院醫師匹配項目（National Resident Matching Program，NRMP）招錄的。NRMP 于 1952 年成立，是一個私立的、非營利性的組織，為接收專科醫師的培訓基地和專科醫師培訓項目的申請者提供服務。申請者可申報多個專業、多個基地，通過登陸“專科醫師培訓申請服務系統”（Electronic Residency Application Service，ERAS）填報包括簡歷、愛好、科研工作經歷、USMLE 考試成績、醫學院學習期間的成績與輪轉情況，以及三封推薦信在內的個人申請材料。基地則根據申請者所提交的材料，挑選符合本基地要求的申請者前來參加面試，包括帶教老師和住院醫師等在內的面試考官會對申請者打分。申請者對自己理想的培訓基地進行排名，同樣，培訓基地也根據面試的結果對申請者進行排名，并將排名輸入ERAS 系統，而后通過計算機系統進行配對（Match），最后根據配對的結果確定各基地招錄的受訓醫師。近年來，美國每年新增專科醫師約30000 人，NRMP 的配對成功率在95%左右[8]。

2.2.2 培訓制度

在美國，根據聯邦高等教育法案和ACGME 畢業后醫學教育認證規定，一名大學生想成為一名臨床醫師，需要經歷大學普通教育的常識性培訓、醫學院校教育的基礎醫學知識和技能培訓、圍繞六大核心勝任力的住院醫師培訓、提升專業領域能力水平的專科醫師培訓，以及持續終身的繼續醫學教育培訓。學生接受4 年的大學普通教育，獲得學士學位后，再經過4 年的醫學院校教育，獲得醫學博士學位（MD），在通過全美醫師執照考試（USMLE）第一、第二部分測試后，可申請進入ACGME 認證的住院醫師培訓項目（Residency Training Program）參加培訓。住院醫師培訓依據專業的不同，培訓的時間從3 年至7 年不等。完成培訓后必須通過ABMS 要求的評價與考試，才能獲得專科醫師認證。而經過認證后的專科醫師，如希望進一步獲取亞專科醫師的資質認證（如內科的心血管醫師、外科的小兒外科醫師、精神病科的兒童與青春期精神病科醫師等），則還要通過一個與上述相似的過程。首先申請參加經ACGME 認證的亞專科培訓項目，培訓時長通常為1 至3 年，結束后通過美國專科醫師委員會（ABMS）在該專科領域要求的評鑒和考試，可獲得亞專科醫師認證。

2.2.3 評價考核制度

2.2.3.1 基于6大核心勝任力的評估

從2000年開始，ACGME提出基于6大核心勝任力的評估，并要求各培訓基地依據此標準對受訓醫師進行評價。而相應地，ABMS也將具備6大核心勝任力作為受訓醫師參加專科資質認證考試的前提條件。這一評估系統中所提及的6 大核心能力涉及：病人照護和程序性技能、醫學知識、基于實踐的學習和提高、人際交往和溝通技能、職業素養、基于系統化的實踐（表1）[9]。

表1 ACGME 6大核心勝任力具體內容

在培訓期間，對受訓醫師不要求參加出科考試，而是基于6大核心勝任力開展全方位的評估。無論是受訓醫師所負責的患者還是與受訓醫師一同工作的人員，都參與到評估中來。

2.2.3.2 “里程碑”評價

在6 大核心勝任力的基礎上，為進一步提升專科醫師培訓評估工作的質量，ACGME 于2016 年提出“里程碑”系統（Milestones）。這一系統是對6 大核心勝任力的細化，對受訓醫師從開始培訓到培訓結束，按照培訓的各個階段，細化每一培訓階段的具體要求，也就是所謂的“里程碑”。“里程碑”分為五個水平（Levels），代表了受訓醫師在各個培訓階段應該達到的水平、具備的能力，如Level1為剛加入培訓項目受訓醫師的水平，而Level5 代表在培訓結束經考核合格時應達到的水平。每個專科都根據自身的需求設計相應的“里程碑”，而各培訓基地則會根據“里程碑”的內容對所有受訓醫師進行定期評估，并且每半年向ACGME報告[10]。

2.3 認證制度

專科醫師在ACGME 認證的培訓項目完成培訓后，需通過專科醫師認證，才能夠獲得行業認可。資質認證工作由ABMS負責。

2.3.1 初始認證制度

專科初始資質認證是指醫師完成培訓后初次接受資質認證，不僅僅只是一次考試測驗，而是充分利用并整合高質量、有意義的相關評估方式，是一個完善和嚴謹的過程，是對接受認證者的專業性和職業素養的整體考評。

專科初始資質認證要求的條件為：具有行醫執照并在由ACGME 認證的專科醫師培訓項目完成相應的培訓，同時需要具有培訓項目主任出具的“該醫師已能夠在無監督指導下獨立完成醫療實踐”證明。

專科初始資質認證中的非醫學基礎知識和能力考評部分，由培訓項目主任和指導老師根據專科醫師在接受培訓期間的表現進行評估并反饋。初始資質認證中的醫學相關專業知識部分，由ABMS 相關專業機構組織的高階臨床考核筆試完成（約一半的專科，如所有的外科、康復科、精神科等，認證還要求有口試）。

目前美國絕大部分醫院都要求醫師必須通過資質認證考試（Board）的認證。只有在ACGME認證的規培基地完成相應的專科規培訓練后，達到一定標準，獲得基地主任批準，同時具備申請所在州行醫執照資格的規培醫師，才有資格參加Board 考試。Board 考試通過率也是ACGME對規培基地的重要評估指標[11]。

2.3.2 再認證制度

隨著醫學知識的不斷變化和醫療技術的飛速發展，出于對繼續醫學教育的需求，專科醫師資質認證已經由以前的終身有效制轉變為現今一定的時間有效制。具備專科醫師資質僅代表其當前水平，并不代表該醫師可以保持知識更新并始終勝任本職工作[12]。早在1936 年，ABMS 的前身——專科咨詢委員會的年會中一項重要工作就是對醫師進行再次的資格登記注冊，這就是最早的“再認證制度（re-certification）”。專科醫師經過初始資質認證后，還必須通過參加持續性認證活動來維持其專科資質認證的有效性。其目的是對專科醫師的執業能力進行持續性的評估。繼1969 年家庭醫學與內科學專業委員會采用再認證制度后，1973 年有22 個專委會均采納該項制度。此后20 余年，各專委會對再認證制度進行詳細的規范。至2000 年，全部專委會一致同意頒發一定有效期限的資格認證證書，在到期時須進行資格再認定，方可維持專科醫師資格[2]。持續性認證主要圍繞對職業素養要求、階段性繼續醫學教育要求、持續性醫療實踐改進要求以及不斷學習提高和自我評估的要求進行。專科醫師在獲得初始資質認證10年后，需要通過相關的知識、判斷力以及技能考核，以完成再認證。而定期參加經ACGME 認證的主辦單位所舉辦的繼續醫學教育活動，達到相應的繼續醫學教育標準，是維持專科醫師認證持續有效性的重要考核指標之一（圖4）。

圖4 美國專科醫師資質認證與再認證流程

2.3.3 基地認證與定期審核制度

2.3.3.1 認證要求

支持機構認證要求（Institutional Requirements）由ACGME的支持機構審核委員會制定，內容主要為針對畢業后醫學教育支持機構所屬培訓項目的教育監管要求、資源支持要求，以及住院醫師、專科醫師學習和工作環境的要求。

培訓項目共同性認證要求（Common Program Requirements）由ACGME 各專科專家志愿者共同參與制定，內容主要為針對培訓項目的人員和資源配置要求，例如培訓項目主任、指導老師、住院醫師、專科醫師以及相關支持人員的資質和職責要求，教學與研究資源配置要求，相關管理和評估要求等。各個專業的培訓項目均需遵循此共同性認證標準。

培訓項目專業性認證要求（Specialty-Specific Requirements）完全由各專科的專家志愿者組成的各專業審核委員會根據本專科特點和要求進行設計制定，內容包括病例、病種學習要求，臨床技能學習要求，專業資源配置要求，住院醫師和專科醫師的階段性專業能力評估要求等。

以上三類認證要求均不斷地更新完善，特別是培訓項目專業性認證要求，會隨著專業醫療設備和技術水平的發展而動態更新。ACGME 要求所有的認證要求每十年重新修訂一次。不論是動態更新，還是每十年的認證標準重新修訂，均由相應的委員會提出草案，經ACGME 內部審核后向所有的醫療單位進行為期45天的公示并收集反饋，根據反饋意見和建議再進行研討，并形成最終提案，報ACGME 董事會通過后正式執行。

2.3.3.2 認證程序

ACGME 的29 個由相關專業專家志愿者、住院醫師代表和公眾代表組成的審核委員會，擔負支持機構和培訓項目的認證審核責任，決定支持機構和培訓項目的認證結果。ACGME 的認證程序總體來講包括認證申請、自我評估、現場審核、決策、周期性復評。認證的目的在于遵循ACGME 制定的相應標準，評估、改善以及向公眾確認支持機構和培訓項目的教育質量，確保接受培訓的醫師擁有符合要求的資質、具備優良的醫學知識和臨床技能學習環境、有相應的監督管理、有合格的指導老師全心全意地承擔醫學教育任務，以及有符合數量及質量要求的學術研究活動等，同時能夠確保患者的醫療照護質量和安全。

2.3.3.3 新認證制度

過去，針對專業基地的檢查和認證工作一般每3到5 年開展一次，要求專業基地對其工作開展情況進行系統全面的回顧，并形成一份詳盡的總結報告（Program Information Form，PIF）[3]。自 2012 年起，ACGME的整體認證結構和認證過程有了很大的轉變，采用基于質量改進的新認證制度（Next Accreditation System，NAS），由最初的程序化條框式結構導向認證轉變為結果導向認證，越來越多地融入公眾對醫療服務的期望。公眾對醫療安全和醫療環境的關注點不斷成為新增的評價要素，讓專科醫師培訓的過程能夠始終為了達到更好地服務于公眾的目的。認證周期也由3-5年改為10 年進行1 次。由此帶來的好處是，不僅減少認證檢查給培訓項目帶來的負擔，同時也有效強化了日常監管。新認證體系主要由臨床學習環境審核（Clinical Learning Environment Review，CLER）、持續性認證（Continuous Accreditation）、不定期現場訪問、支持機構審核（Institutional Review）以及10 年期自我學習（Self-Study）和再認證（Re-certification）等幾大部分構成（圖5）[13]。

2.4 支撐保障制度

2.4.1 經費保障制度

圖5 ACGME基于質量改進的新認證體系

美國專科醫師培訓的經費由美國國會批準資助，主要有4 個來源：醫療保險資金、醫療補助資金、退伍軍人事業部資金、衛生資源與服務管理局資金，每年總計約150億美元。其中醫療保險資金主要分為兩個部分：一部分直接劃撥給支持機構，用于支付專科醫師培訓的教學、研究以及相關人員經費；一部分用于支付受訓醫師的薪水和福利。據統計，培訓經費平均到每個受訓醫師約為每人每年8萬美元，其中5萬美元為受訓醫師的薪水福利收入，3萬美元為支持機構和培訓項目的相關建設經費。ACGME 的運行經費主要通過向各支持機構收取認證服務費的形式獲得，如果一個培訓項目通過ACGME的認證，政府會給該培訓項目所屬支持機構提供相應的經費資助，經費中的一小部分會作為認證服務費用支付給ACGME[4]19-20[14]。

2.4.2 人員管理制度

美國專科醫師的準入是強制性的，同時其參加規范化培訓期間的收入待遇得到美國畢業后醫學教育經費的有效保障，因此美國醫學生從醫學院校畢業后（在畢業后醫學教育階段）都是以“社會人”的身份通過國家住院醫師匹配項目匹配到培訓基地中參加專科醫師規范化培訓。與以“單位人”身份參加規范化培訓相比較，以“社會人”身份參加培訓能夠形成優勝劣汰的分流機制，真正做到優中選優，并且有利于受訓醫師在不同地區、不同培訓基地之間合理流動，從而確保培訓工作的開展更為全面、專業。培訓完成后，絕大多數受訓醫師也不會留在培訓基地任職，而是在全美范圍內的醫療機構應聘。這也保證了帶教老師與受訓醫師相互間不會存在可能的職業競爭問題[15]，因而在培訓期間帶教老師能夠按照6 大核心勝任力以及“里程碑”的標準要求，毫無保留地指導受訓醫師，切實提高受訓醫師崗位勝任力。

3.啟示

美國的專科醫師培訓制度已經形成一套科學、健全、規范的制度體系，在世界范圍內處于領先地位。其特點體現為以規范學習和提高能力為核心、以服務學生為根本、以結果為導向，在培養體系建立、模式建設、運行機制等整體規劃、設計與監管中，強調培訓工作的專業性，充分發揮行業組織作用，建立健全行之有效的制度規范。目前，我國專科醫師培訓在前期住院醫師規范化培訓實踐的基礎上，初步建立起規范化培訓的制度框架，為推動我國專科醫師隊伍建設提供良好的制度保障，但在組織管理、專科醫師準入及再認證制度等方面，還需要根據實際國情、醫療衛生行業發展現況以及公眾的需求，進一步加以細化、規范和完善，爭取早日形成具有中國特色的培訓制度體系。

3.1 完善管理體制，凸顯行業組織作用

美國以立法的形式對教育衛生行政部門、行業協會以及畢業后醫學教育支持機構的權責做出了明確規定。聯邦與各州教育衛生行政部門只有宏觀上的管理職權，主要體現在政策保障、方針指導等方面。專科醫師培訓工作不受行政權力的直接干預，相關行業組織在整體工作和關鍵環節中發揮主導作用。ACGME、ABMS 具有充分的自主權，保證工作的高效與質量[4]32。可以說，美國醫師的專科資質認證，并非由政府主導和管理，而是完全依托和充分發揮行業協會的作用，更加重視行業的自治、自理。目前我國專科醫師規范化培訓工作，同之前已經推開的住院醫師規范化培訓一樣，均是由政府行政部門所主導，行業協會、學會的自主性和作用相對較弱，還有待進一步體現和發揮。為此，可借鑒美國在制度設計方面的經驗，由政府職能部門發揮頂層設計與總體調控的職能，在宏觀層面制定相關行業法規和配套政策；醫學行業組織根據政府的委托授權，在法規政策制度的框架下，負責協調培訓組織和管理，同時納入利益相關者，如醫師和公眾代表，充分發揮行業自主性和專業性，在制定專科醫師培訓標準要求、基地資格認證、師資管理等方面發揮主導作用，以避免政府部門管理效率低下的問題，真正實現簡政放權、廉潔高效，提升專科醫師規范化培訓的專業化管理水平。

3.2 接軌國際慣常做法，適時制定專科醫師準入制度

在美國，專科醫師培訓并非法律上的必須，更多的是出于專業約束責任，是專業自我監管的舉措。專科資質認證是對患者、家庭、社區等公眾出具的一個嚴肅認真的專業自我監管憑據。事實上，專科醫師只有獲得資質證書才能夠符合行業協會的規定，獲得保險公司的簽約，受聘于醫療機構，被患者認可和選擇。因此，絕大部分醫學生在取得醫師執照后，都必然會選擇繼續進入選定專業進行專科醫師培訓。目前由于國情和現有條件的限制，我國專科醫師的準入制度尚未出臺、實施。醫科院校畢業生進入醫療機構后，只要通過執業醫師資格考試，即被認可具備專科醫師行醫資格。當然，這與我國醫學教育學制和辦學形式多樣，專科醫師培訓體系還不成熟，全社會、行業的認知與接納程度還不高，以及醫師群體本身的認同度有待加強等多種因素相關。但事實上，因為缺少類似于美國的專業機構認證過程而導致的諸多弊端，如不具備專科資質的醫師因能力有限造成低水平的重復診治、誤診和漏診，損害了人民健康，造成一定程度的醫療資源浪費[16]。隨著社會和行業對于規范化培訓意識的不斷加強，可以借鑒美國的做法，逐步從自愿參與培訓為主的形式轉為強制性要求；并在高級職稱評聘中將參加專科醫師規范化培訓作為晉升職稱的必備條件之一；適時制定準入制度，為我國專科醫師隊伍建設提供一個全國統一、規范的標準。

3.3 構建科學規范的培訓評價考核制度體系

畢業后醫學教育，是醫學生從高等院校醫學教育結束后到真正成為一名具備獨立行醫能力的合格醫師的關鍵途徑。在美國的專科醫師培訓中，統一的培訓制度、培訓規劃、培訓要求、培訓考核，保證了培訓工作的成效。其中，培訓評價的標準化建設，是培訓的核心問題。不僅直接決定培訓質量，而且使考核工作落到實處。在國家衛健委頒發的《專科醫師規范化培訓實施方案》中提出，試點工作的基本原則是“堅持統一標準、強化勝任力導向的原則，確保培訓質量”。這一要求與美國專科醫師培訓“同質化”的目標比較接近。但在評價考核方面，缺乏規范化培訓和考核體系，沒有從法律高度規范專科醫師規范化培訓制度與管理，部分專業的考核方案仍需要細化完善，在環節質量和終末質量評價等方面還存在一些問題。因此，需要根據培訓目標，建立規范統一的評價考核體系，科學客觀評價培訓的真實效果；各專業需要依據各自的培訓目標與內容細則，研究更加細化、量化的措施，切實保證培訓工作質量。