重型和特重型顱腦損傷病人術(shù)后繼發(fā)性腦積水的危險(xiǎn)因素分析

隨著交通行業(yè)的不斷發(fā)展，我國車禍病人逐漸增多，其中顱腦損傷發(fā)病率呈逐漸升高趨勢[1]。顱腦損傷按照損傷程度分為輕度型、中度型、重型及特重型，其中重型和特重型顱腦損傷在臨床上受重視程度較高[2-3]。重型和特重型顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高為主要臨床表現(xiàn)，故及時(shí)降低顱內(nèi)壓是提高重型和特重型顱腦損傷病人術(shù)后預(yù)后效果和生存率的關(guān)鍵[4-5]。目前，臨床對重型和特重型顱腦損傷病人的首選有效治療手段為手術(shù)，常用的手術(shù)方式為大骨瓣減壓術(shù)[6-7]，主要是將容積固定并儲備有限的封閉顱腔轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放系統(tǒng)，以增加其容量儲備，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的[8-9]。隨著應(yīng)用時(shí)間延長，部分經(jīng)手術(shù)治療的重型和特重型顱腦損傷病人出現(xiàn)多種并發(fā)癥，術(shù)后繼發(fā)性腦積水最常見，對病人的預(yù)后及恢復(fù)有一定的負(fù)面影響，嚴(yán)重者危及生命安全，是神經(jīng)外科一個(gè)極為重視的問題[10-11]。目前導(dǎo)致重型和特重型顱腦損傷病人并發(fā)術(shù)后繼發(fā)性腦積水的相關(guān)原因尚未明確[12]。本研究通過回顧性分析108例顱腦損傷病人的臨床資料，旨在探討重型和特重型顱腦損傷病人術(shù)后繼發(fā)性腦積水的發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2016年12月我院收治的108例顱腦損傷病人為研究對象，其中男66例，年齡18～70(42.62±9.26)歲；女42例，年齡20～72(42.84±9.30)歲；受傷原因：重物擊傷18例，毆打傷16例，交通傷58例，高處墜落傷16例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；所有病人完善相關(guān)準(zhǔn)備后均行手術(shù)治療；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；所有病人及家屬均知曉同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在原發(fā)性腦部疾病；存在原發(fā)性肝腎功能障礙，心、肺等系統(tǒng)疾病；存在惡性腫瘤；顱腦損傷前存在腦積水；臨床資料不完整。

1.2 研究方法 采用回顧性分析方法分析108例重型及特重型顱腦損傷病人的臨床資料，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為重型組(58例)和特重型組(50例)，且完善準(zhǔn)備后均行手術(shù)治療，記錄所有病人性別、年齡、疾病史等臨床資料，疾病情況及相關(guān)臨床指標(biāo)和術(shù)后繼發(fā)性腦積水等并發(fā)癥發(fā)生情況，并比較不同病人之間差異，分析影響重型和特重型顱腦損傷病人術(shù)后繼發(fā)性腦積水發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]：頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大，其中兩側(cè)腦室額角間距與最大顱內(nèi)橫徑之比≥45%和(或)三腦室橢圓形、球形擴(kuò)大，側(cè)腦室周圍尤其額角周圍出現(xiàn)腦白質(zhì)水腫帶(戴帽現(xiàn)象)；臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙或昏迷，病人意識障礙好轉(zhuǎn)后又加重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較(見表1)

表1 兩組一般資料比較

注：兩組各項(xiàng)比較，P>0.05。

2.2 兩組術(shù)后繼發(fā)性腦積水發(fā)生情況 108例顱腦損傷病人出現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)性腦積水32例(29.63%)，其中重型組12例(37.50%)，特重型組20例(62.50%)。

2.3 影響重型和特重型顱腦損傷病人術(shù)后繼發(fā)性腦積水發(fā)生的單因素分析 非條件單因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示：不同年齡、蛛網(wǎng)膜下腔出血性質(zhì)、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分、受傷程度及是否有腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜纖維性增厚、行腰椎穿刺、行硬膜縫合、行去骨瓣減壓術(shù)治療、腦室內(nèi)積血、顱內(nèi)感染、血腫位置、腦疝形成、術(shù)后顱內(nèi)壓>25mmHg(1mmHg=0.133 kPa)、顱內(nèi)大面積梗死、手術(shù)創(chuàng)面入腦性滲血、腰大池置管引流的顱腦損傷病人術(shù)后繼發(fā)性腦積水發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 影響重型和特重型顱腦損傷病人術(shù)后繼發(fā)性腦積水發(fā)生的單因素分析 單位：例(%)

(續(xù)表)

項(xiàng)目例數(shù) 術(shù)后繼發(fā)性腦積水 是否χ2值P腦疝形成 是3420(58.82)14(41.18)20.283<0.001 否7412(16.22)62(83.78)手術(shù)時(shí)間 入院3 h內(nèi)368(22.22)28(77.78) 入院3 d內(nèi)5016(32.00)34(68.00)1.4380.487 入院3 d后228(36.63)14(63.64)術(shù)后顱內(nèi)壓>25 mmHg 是1212(100.00)0(0.00)32.063<0.001 未監(jiān)測9620(20.83)76(79.17)顱內(nèi)大面積梗死 是4222(52.38)20(47.62)17.062<0.001 否6610(15.15)56(84.85)手術(shù)創(chuàng)面入腦性滲血 是4022(55.00)18(45.00)19.612<0.001 否6810(14.71)58(85.29)腰大池置管引流 是6010(16.67)50(83.33)10.8810.001 否4822(45.83)26(54.17)受傷程度 重型顱腦損傷5812(20.69)46(79.31)4.8020.028 特重型顱腦損傷5020(40.00)30(60.00)

2.4 影響重型和特重型顱腦損傷病人術(shù)后繼發(fā)性腦積水發(fā)生的多因素分析 經(jīng)非條件多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示：年齡≥60歲、存在腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、蛛網(wǎng)膜纖維性增厚、腦室內(nèi)積血、顱內(nèi)感染、腦疝形成、術(shù)后顱內(nèi)壓>25 mmHg、顱內(nèi)大面積梗死、手術(shù)創(chuàng)面入腦性滲血、血腫位置去骨瓣減壓術(shù)治療和未行腰椎穿刺、硬膜縫合、腰大池置管引流及GCS評分<5分和受傷程度為特重型均是導(dǎo)致顱腦損傷病人術(shù)后繼發(fā)性腦積水出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 影響重型和特重型顱腦損傷病人術(shù)后繼發(fā)性腦積水發(fā)生的多因素分析

3 討 論

相關(guān)研究報(bào)道，顱腦損傷是臨床神經(jīng)外科極重視的問題之一，尤其對重型和特重型利腦損傷病人，降低術(shù)后并發(fā)癥和提高生存率是臨床的研究熱點(diǎn)[15-16]。分析臨床大量顱腦損傷病例資料可知，術(shù)后繼發(fā)性腦積水為顱腦損傷病人常見的并發(fā)癥之一，且隨著病情嚴(yán)重，并發(fā)癥發(fā)生可能性越大[17-18]。本研究結(jié)果顯示， 108例重型和特重型顱腦損傷病人，術(shù)后繼發(fā)性腦積水發(fā)生率為29.63%，其中重型組12例(37.50%)，特重型組20例(62.50%)，符合既往研究報(bào)道。

以往臨床研究可知，顱腦損傷病人術(shù)后繼發(fā)性腦積水主要由多種生理及病理原因共同作用導(dǎo)致[19]，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室積血尤為關(guān)鍵[10]。本研究結(jié)果顯示，不同年齡、蛛網(wǎng)膜下腔出血性質(zhì)、GCS評分、受傷程度及是否有腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜纖維性增厚、行腰椎穿刺、行硬膜縫合、行去骨瓣減壓術(shù)治療、腦室內(nèi)積血、顱內(nèi)感染、腦疝形成、血腫位置、術(shù)后顱內(nèi)壓>25 mmHg、顱內(nèi)大面積梗死、手術(shù)創(chuàng)面入腦性滲血、腰大池置管引流的顱腦損傷病人術(shù)后繼發(fā)性腦積水發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由此可見，病人機(jī)體狀況和疾病等與術(shù)后繼發(fā)性腦積水的發(fā)生密切相關(guān)。分析既往文獻(xiàn)報(bào)道[20]結(jié)合本研究認(rèn)為，年齡較大的顱腦損傷病人腦組織腦室順應(yīng)性一定程度上降低，對各種物質(zhì)的吸收代償能力隨之下降，易導(dǎo)致腦膜纖維化，減少對腦脊液吸收，進(jìn)一步提高腦積水發(fā)生率[21]。GCS評分較低的顱腦損傷病人絕大部分為蛛網(wǎng)膜下腔的彌漫性出血，同時(shí)可能伴有顱內(nèi)血腫和多處腦挫裂傷存在，由此造成腦組織內(nèi)循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦脊液吸收受阻從而出現(xiàn)腦積水[22-23]。

去骨瓣減壓術(shù)是目前神經(jīng)外科治療顱腦損傷病人的常用手段，根據(jù)解剖學(xué)原理可知，大片顱骨減去后，病人顱腦的正常生理平衡及容積均發(fā)生一定程度改變，腦部組織內(nèi)相應(yīng)結(jié)構(gòu)失去一定支撐，從而可能出現(xiàn)腦室移位、變形，導(dǎo)致腦組織腦脊液的產(chǎn)生、循環(huán)及吸收產(chǎn)生一定的障礙，促使腦積水的產(chǎn)生[24-25]。腦部組織中，硬膜是保護(hù)顱內(nèi)組織的一種天然屏障，手術(shù)過程中未行硬膜縫合時(shí)，促使顱內(nèi)組織受到一定的侵犯易導(dǎo)致顱內(nèi)感染發(fā)生，顱內(nèi)感染引起一系列炎性滲出，從而導(dǎo)致腦積水出現(xiàn)；此外，硬膜未縫合時(shí)，病人顱骨缺乏完整性，整個(gè)腦室系統(tǒng)平衡受到一定影響，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦室擴(kuò)張與移位，進(jìn)而增高腦積水發(fā)生率[26-27]。另一方面，顱腦損傷病人顱內(nèi)絕大部分存在大量的血性腦脊液，行腰椎穿刺并予以腰大池置管引流時(shí)可將多余的血行腦脊液引流，進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓，減少腦組織損傷而降低腦積水發(fā)生的可能性[28]。本研究經(jīng)非條件多因素Logistic回歸模型分析顯示：年齡≥60歲、存在腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、蛛網(wǎng)膜纖維性增厚、腦室內(nèi)積血、顱內(nèi)感染、腦疝形成、術(shù)后顱內(nèi)壓>25 mmHg、顱內(nèi)大面積梗死、手術(shù)創(chuàng)面入腦性滲血、血腫位置、去骨瓣減壓術(shù)治療和未行腰椎穿刺、硬膜縫合、腰大池置管引流及GCS評分<5分和受傷程度為特重型均是導(dǎo)致顱腦損傷病人術(shù)后繼發(fā)性腦積水出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)上述研究理論。

綜上所述，重型和特重型顱腦損傷病人術(shù)后繼發(fā)性腦積水較常見，及時(shí)評估顱腦損傷病人病情和機(jī)體狀況，采取合理治療方案可降低病人術(shù)后繼發(fā)性腦積水發(fā)生率，并改善預(yù)后。