動脈粥樣硬化型急性腦梗死病人腦血管反應性的應用價值

目前臨床對急性腦梗死主要采用急性腦卒中治療Org 10172試驗標準(TOAST)標準進行分型，包括動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型及小動脈閉塞型等，其中以動脈粥樣硬化型多見[1]。已有研究顯示，動脈粥樣硬化型急性腦梗死具有早期復發率高、病情易反復及臨床預后差等特點[2]。如何準確有效地評價動脈粥樣硬化型急性腦梗死預后并進行針對性干預受到醫學界關注。影響急性腦梗死病人預后原因較多，但臨床預后評價體系不完善，故病人預后判斷及二級預防實施是臨床關注的熱點和難點[3]。有學者報道證實，腦部動脈狹窄與腦血管反應性關系密切，腦血管反應性評價腦梗死發病及預后價值較高，但此觀點存在一定爭議[4]。本研究旨在探討動脈粥樣硬化型急性腦梗死病人腦血管反應性狀態及評價臨床預后的應用價值，為該指標的臨床應用提供循證醫學證據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年1月—2018年1月收治的動脈粥樣硬化型急性腦梗死病人212例，男132例，女80例，年齡(65.98±7.45)歲；選擇同期健康體檢者50名作為對照，男32名，女18名，年齡(65.35±7.21)歲。兩組性別和年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標準 符合急性腦梗死TOAST分型中動脈粥樣硬化型診斷標準[5]；發病72 h內入院；單側梗死灶；非病灶側血管正常或狹窄程度<50%；本研究方案經醫院倫理委員會批準；病人及家屬知情同意。

1.1.2 排除標準 其他類型腦梗死；既往腦卒中或顱腦外傷史；顳窗缺陷或穿透欠佳；嚴重內分泌系統疾病；重要臟器功能障礙。

1.2 方法 檢測儀器為經顱多普勒血流分析儀(南京科進公司制造，型號：KJ-2V6型)，探頭頻率2 MHz，先將探頭架固定于兩側顳窗，深度調節至大腦中動脈M1段；保持平臥休息2 min后，打開鋼氣閥并將面罩緊密貼合于受檢者面部，均勻吸入95%氧氣1 min后記錄大腦中動脈平均峰值流速和搏動指數。

1.3 觀察指標 腦血流儲備水平(CBFV)計算公式，CBFV=(高碳酸血癥期大腦中動脈平均峰值流速-正常期大腦中動脈平均峰值流速)/大腦中動脈平均峰值流速×100%；其中CBFV≥10%為CBFV正常，CBFV<10%為CBFV下降，檢測儀器采用西門子ACUSON P300型經顱多普勒超聲診斷儀。采用頭顱MRA行Willis環完整性分型評價腦結構儲備水平：Ⅰ型，Willis環完整且組成血管均存在；Ⅱ型，Willis環前循環完整，但后循環組成血管≥1支未見；Ⅲ型，Willis環后循環完整，但前循環組成血管≥1支未見；Ⅳ型，前后循環組成血管均至少≥1支未見；檢測儀器采用西門子Artis zee Ⅲ biplane型磁共振血管造影儀。神經功能損傷評價采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分。臨床預后評價采用改良Rankin量表(mRS)，其中隨訪3個月mRS評分<3分為預后良好，mRS評分≥3分為預后不佳[6]。

2 結 果

2.1 病人病變側、非病變側及健康體檢者腦血管反應性相關指標比較 健康體檢者和病人非病變側CBFV增加率高于病人病變側(P<0.05)；健康體檢者、病人非病變側及病變側CBFV下降率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。健康體檢者搏動指數增加率高于病人非病變側及病變側(P<0.05)；病人非病變側和病變側搏動指數增加率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。健康體檢者CBFV狀態優于病人非病變側及病變側(P<0.05)。詳見表1。

表1 病人病變側、非病變側及健康體檢者腦血管反應性相關指標比較

與病人病灶側比較，①P<0.05；與病人非病灶側比較，②P<0.05。

2.2 影響腦血管儲備功能單因素分析 CBFV下降組合并糖尿病比例高于CBFV正常組(P<0.05)；CBFV正常組和CBFV下降組合并高血壓、有吸煙史、有飲酒史、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 影響腦血管儲備功能單因素分析

與CBFV正常組比較，①P<0.05。

2.3 影響動脈粥樣硬化型急性腦梗死病人臨床預后多因素分析 多因素Logistic分析結果顯示：NIHSS評分、腦結構儲備功能及年齡是病人臨床預后不佳的獨立危險因素(P<0.05)；腦血流儲備正常是保護性因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 動脈粥樣硬化型急性腦梗死病人臨床預后影響因素的多因素分析

2.4 不同臨床預后病人腦結構和血流儲備功能比較 臨床預后良好病人腦結構和血流儲備功能優于臨床預后不良病人(P<0.05)。詳見表4。

表4 臨床預后良好及預后不良病人腦結構和血管血流功能比較 單位：例(%)

注：兩組各項比較，P<0.05。

3 討 論

腦血管反應性是指在多種生理或病理因素誘導下腦部腦動脈、毛細血管網通過舒縮作用，保持腦部血流灌注穩定，調控腦血流量以滿足中樞神經系統功能需要[7]；腦血管反應性認為是腦部血管小動脈和毛細血管收縮擴張的重要代償機制，主要由腦血流儲備、腦結構儲備、腦代謝儲備及腦功能儲備4部分組成[8-9]。已有研究顯示，腦血管反應性受損是導致缺血性腦血管病病情發生及進展的重要獨立危險因素，但其能否用于評估臨床預后目前尚無明確定論[10-11]。

本研究結果顯示，健康體檢者和病人非病變側CBFV增加率高于病人病變側(P<0.05)，進一步證實動脈粥樣硬化型急性腦梗死病人病灶側腦血管反應性降低，與以往研究[12]結論一致。相關研究認為，合并顱內動脈狹窄急性腦梗死病人腦部血流動力學指標改變，局部自動調節功能受損，進而引起血流儲備能力降低[13-14]；同時急性腦梗死病人出現皮質下梗死，即使無癥狀亦導致嚴重腦血流儲備功能損傷[15-16]。但需要注意病人非病灶側CBFV與健康體檢者比較，差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與急性腦梗死病人早期非病灶側代償性反應密切相關[17]。

本研究結果可見，健康體檢者搏動指數增加率高于病人非病變側及病變側(P<0.05)，提示動脈粥樣硬化型急性腦梗死病人顱內血管血流壓力灌注較健康體檢者降低，與既往研究[18]結果一致。相關研究證實，原發性高血壓、2型糖尿病、吸煙及低密度脂蛋白膽固醇水平異常等均是引起腦部血管損傷的重要危險因素[19-20]。本研究結果中僅CBFV下降組合并糖尿病病史比例低于CBFV正常組(P<0.05)； CBFV正常組和CBFV下降組合并高血壓病史、吸煙史、飲酒史、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，即2型糖尿病可能與腦血流儲備功能水平、異常的高血糖狀態持續時間、糖尿病易累及小血管，進而誘發腦血流儲備功能損傷有關。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示：NIHSS評分、腦結構儲備及年齡是病人臨床預后不佳的獨立危險因素(P<0.05)；腦血流儲備正常是保護性因素(P<0.05)，即除NIHSS評分、年齡及腦結構儲備外，腦血管反應性水平可用于評估動脈粥樣硬化型急性腦梗死病人近期預后；同時對預后良好、預后不良病人進行Willis環完整性分型，結果顯示Ⅱ型病人比例較高，Ⅰ型多為預后良好，Ⅳ型多為預后不良，提示動脈粥樣硬化型急性腦梗死病人應將促進腦血管側支循環的建立、保護腦結構儲備功能放在臨床治療首位；同時臨床預后良好病人腦血流儲備功能優于臨床預后不良病人(P<0.05)，提示與腦結構儲備功能相似，腦血流儲備功能亦可評估動脈粥樣硬化型急性腦梗死病人的臨床預后。

綜上所述，動脈粥化硬化型急性腦梗死病人可見腦血流儲備下降，合并2型糖尿病可能是影響腦血管儲備的重要危險因素，臨床應加以重視；包括腦結構和血流儲備在內的腦血管反應性可評估臨床預后。由于本研究健康體檢者樣本量有限，經顱多普勒超聲技術易受探頭角度、操作者手法等干擾，導致結果準確性存在差異，今后應尋找新的檢查方式以指導臨床應用。