肛周膿腫的診斷和治療

羅明清

肛管、直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，并形成膿腫，稱為肛管、直腸周圍膿腫。其特點是自行破潰，或在手術(shù)切開引流后常形成肛瘺。是常見的肛管直腸疾病，也是肛管、直腸炎癥病理過程的急性期，肛瘺是慢性期。常見的致病菌有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌和綠膿桿菌，偶有厭氧性細菌和結(jié)核桿菌，常是多種病菌混合感染，近也有發(fā)現(xiàn)與肛線的損傷有關(guān)。肛門周圍皮下膿腫最常見，多由肛腺感染經(jīng)外括約肌皮下部向外或直接向外擴散而成。

肛周膿腫如何診斷：①擠壓法：即采用分葉狀肛門鏡擴張暴露膿腫部位的隱窩，然后壓迫膿腫，以觀察膿汁排出之所在，即可確定內(nèi)口。②雙合診：把食指插入肛管，拇指在皮膚觸摸，膿腫波動員明顯的皮膚及粘膜最薄區(qū)，即是區(qū)口、外口的位置。③肛門鏡檢查：可見肛隱窩局部充血，可有膿性分泌物。④探針檢查：在肛門窺器下，用探針鉤隱窩，較易進入，且有溢膿者，即為內(nèi)口。也可在術(shù)中，切開引流時探及內(nèi)口。操作中要切忌暴力，以免造成人為的假內(nèi)口，致使手術(shù)失敗。⑤亞甲藍溶液染色。

肛周膿腫的一般治療：肛周膿腫的一般治療有：①抗生素治療：常選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素;②溫水坐浴;③局部理療;④口服緩瀉劑或石蠟油以減輕排便時疼痛。對于是否需要使用抗生素目前存在爭議，如南卡羅來納州醫(yī)學(xué)院Andre Hebra教授指出，抗生素的使用在肛周膿腫的治療中是沒有意義的，除非患者合并有糖尿病或免疫力低下。肛周膿腫的手術(shù)治療：膿腫切開引流仍是目前首選的治療方法，一旦診斷明確，應(yīng)市即切開引流。肛周膿腫手術(shù)的原則是：早期切開引流，正確尋找并處理內(nèi)口，徹底清除原發(fā)感染病灶、感染的肛竇.肛腺及導(dǎo)管，外口要大，確保引流通暢，從而避免膿腫復(fù)發(fā)及肛瘺形成。肛周膿腫具體的手術(shù)方式多種多樣。各種不同的手術(shù)方式的核心問題是：①能否對內(nèi)口徹底處理，達到一次性根治;②術(shù)式操作相對簡單;③療程短;④對肛門外形及功能最大限度保護，并發(fā)癥、后遺癥少。一、單純膿腫切開引流術(shù)適用于病程長、范圍大、位置深的肛周膿腫，是傳統(tǒng)的、目前國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)治療方法，同時亦受到很多國內(nèi)外學(xué)者的推崇。但這種方法易造成術(shù)后復(fù)發(fā)和肛瘺形成。二、肛周膿腫一次性根治術(shù)1.常見的手術(shù)方式：①切開內(nèi)口引流術(shù)：適用于肛周皮下膿腫，低位肌間膿腫，單純的坐骨商腸窩的膿腫，并且內(nèi)口位于相對應(yīng)位置者。②不切開內(nèi)口引流術(shù)：即在切開引流基礎(chǔ)上。找到內(nèi)口放人橡皮引流條，近肛緣處不完全切開，保留括約肌的一種手術(shù)方式。③肛周膿腫一次性切開掛線術(shù)：適用于坐骨直腸窩膿腫或高位肌間膿腫，內(nèi)口與膿腫在同一方位者。掛線時由于橡皮筋的松緊與否，又分為切開掛線引流與虛掛線引流，而虛掛線引流又可分為切開虛掛線引流術(shù)和切開置管引流術(shù)。④切開拖線引流術(shù)：拖線術(shù)是在繼承祖國醫(yī)學(xué)藥捻引流法的基礎(chǔ)上設(shè)計的一種治療方法。⑤膿腫切開引流、內(nèi)口縫合結(jié)扎術(shù)：適用于內(nèi)口明確的肌間隙膿腫。⑥切開縫合引流術(shù)：適用于多間隙膿腫，后位肛周膿腫，內(nèi)口在肛管后正中者。⑦放射狀多切口引流術(shù)：適用于直腸后間隙、骨盆直腸問隙、坐骨直腸窩等多間隙復(fù)合型膿腫。⑧一次性切開加膠管引流直腸內(nèi)氣囊壓迫術(shù)適用于高位肛門直腸周嗣間隙膿腫。微創(chuàng)材料封堵術(shù)：肛周膿腫微創(chuàng)材料封堵術(shù)主要的方法是應(yīng)用各種材料封堵內(nèi)口，使內(nèi)口修復(fù)完全封閉，從而達到治愈的目的。1991年Hjort rup首次采用纖維蛋白封閉劑封堵瘺道的方法治療肛瘺。其治愈率為14%一90%，其復(fù)發(fā)率在15%一86%。2006年Lynn Oeonnor首先報道使用豬小腸黏膜下層材料填塞治療加例因克羅恩病引起的肛瘺取得了成功（治愈率80%）。生物蛋白膠及豬小腸黏膜下層材料填塞內(nèi)口的方法為肛周膿腫的治療提供了新的思路，但仍存在部分不足，目前，一種新型生物材料——脫細胞異體真皮基質(zhì)（acellulardermal martix，ADM）在肛周膿腫治療中的初步應(yīng)用取得了一定的效果，并逐步推廣ADM微創(chuàng)術(shù)的具體方法是：探查并徹底清洗膿腔及內(nèi)口后，根據(jù)瘺道的長度和管腔直徑修剪ADM材料，將ADM材料自外口拉入內(nèi)口，以可吸收縫線封閉內(nèi)口，同時將ADM材料縫合固定在內(nèi)口黏膜下層以下。修剪外口處多余的脫細胞真皮基質(zhì)材料，外口保持開放。ADM具有以下優(yōu)點：（1）簡易和微創(chuàng)性。（2）成功率高。（3）低花費和顯著的社會效益。（4）具有良好的安全性、無細胞毒性和排斥反應(yīng)。