傳統(tǒng)根管消毒綜述

孫冬冬

【中圖分類號】R781

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）01-225-01

各類口腔疾病中牙髓病和根尖周病最常見且多發(fā)，發(fā)病機制復雜，細菌等微生物對根管的感染是其主要致病因素。目前臨床上主要采用根管治療術進行治療，根管治療主要是通過根管預備、消毒以及充填等一系列操作，去除病灶控制感染，對已存在根尖病變的促進其愈合，防止根尖周病變的再發(fā)生。根管預備是根管治療的基礎，主要包括機械預備和化學沖洗，根管預備的質量是治療成功的關鍵。由于不同牙位或同一牙位間根管形態(tài)及結構復雜多樣，而且臨床中使用的根管預備器械較局限，故單純依靠機械預備無法將根管內的感染微生物完全清除，根管壁內大約有50%的面積并沒有被預備到，生物膜仍有大量殘留的可能。相關研究發(fā)現(xiàn)，即使進行了完善的根管治療，仍存在一定比例的失敗，研究顯示根管治療的失敗率可達4%～15%，管內殘留的細菌是導致病變不愈合或者再感染的發(fā)生的主要原因[1]。因此亟需利用流動性好的液體和滲透性或揮發(fā)性好的藥物通過根管沖洗和根管內用藥來進一步清除一些隱匿部位（如管間交通支、副根管、根管側支等）的細菌感染，化學沖洗液具備好的流動性，能夠到達交通支或者細小的根管分支等一些機械預備無法達到的區(qū)域，是目前對那些難以觸及區(qū)域發(fā)揮清理作用的不可或缺的重要方法。本文回顧了傳統(tǒng)根管沖洗夜對根管治療過程中玷污層的去除和滅菌效果的相關文獻，得出結論：根管沖洗液具有良好的消毒效果。

目前臨床上應用的根管消毒溶液主要有EDTA、NaClO以及CHX等。乙二胺四乙酸（EDTA）作為金屬螯合劑，主要在食品產品中應用以防止食物發(fā)生變質。EDTA在口腔醫(yī)學中主要常見于根管系統(tǒng)的清潔。它可以與根管中的羥基磷灰石里的鈣離子結和，形成可溶性絡和物，使牙本質脫礦，有利于玷污層的清除，使牙本質小管暴露開放更多，絡合物的形成還有助于細窄彎曲以及鈣化不通的根管的擴大。CaltCrumpton等證實玷污層在17%EDTA，1min作用下可被有效清除，目前臨床上最為常見的濃度亦是17%[2]。EDTA對根管壁的清除效果再好仍存在一些不足：1）根管壁表面可能會因為過度的脫礦而造成牙本質小管腐蝕。因為EDTA除了與鈣離子發(fā)生絡合，還與其中的鎂離子發(fā)生絡合，造成牙本質小管呈現(xiàn)一定程度的腐燭;2）EDTA對根尖周組織可表現(xiàn)出毒副作用。現(xiàn)在已有學者通過實驗證明當EDTA滲漏至根尖孔外時表現(xiàn)出毒性作用。有研究證實17%EDTA具有細胞毒性，可以將細胞殺死，其細胞毒性的大小與其濃度呈正比。Segura等還指出推出根尖周的EDTA不僅導致根尖周組織發(fā)生骨脫鈣，還影響該區(qū)域神經(jīng)免疫功能的調節(jié)。早期的報道指出17%EDTA作用于根管中時不具備抗菌活性，但又有研究報告表明17%EDTA 溶液對金葡球菌以及大腸桿菌作用15min，就可以表現(xiàn)出抗菌效果。還有研究報告發(fā)現(xiàn)EDTA對糞腸球菌也存在有

抑制作用，8.5%以及17%EDTA 相比于 0.5%NaClO具有更明顯的作用，說明 EDTA 具有抑制糞腸球菌的生長的作用，但其具體的抑菌機制目前并未被完全證實。

次氯酸鈉（Sodium Hypochlorite，NaOCl）溶液殺菌范圍廣，作用強，可以將壞死的牙髓組織溶解，有利于根管微生物的清理，是首選的根管消毒液。次氯酸溶于水中發(fā)生系列化學反應：NaClO+ H2O一 NaOH + H0Cl（1），產生的NaOCl又發(fā)生可逆性水解反應：HOCl一H+ + C1O- （2）。NaOH在次氯酸鈉發(fā)揮作用時起主導作用，其次依靠C10-發(fā)揮作用。OH-與根管內的牙髓、碎屑等有機組織細胞膜中的脂肪酸和脂質發(fā)生皂化反應，形成脂肪酸以及甘油，造成細胞膜裂解，進而溶解組織，還可以中和組織中的氨基酸，形成水和鹽;HOCl一方面分解形成的新生態(tài)氧能夠引發(fā)菌體蛋白質發(fā)生變性，使病原微生物等被殺滅，另一方面作用于菌體細胞壁和病毒外殼甚至滲入達細菌或病毒體內，將病原微生物從內部瓦解，達到殺菌作用。次氯酸鈉對糞腸球菌的抑制作用已被大量的體外實驗研究所證實。臨床一般常用0.5%～5.25%的濃度，但最佳的使用濃度目前尚沒有統(tǒng)一定論，國內外研究者通過研究發(fā)現(xiàn)其抗菌效果與溶液濃度呈正相關。較高濃度的NaOCl可以表現(xiàn)出更好的清除根管內殘留壞死組織的能力，滲透力增加，殺菌力增強等優(yōu)點，但濃度過高又會對周圍的生物組織表現(xiàn)出明顯的毒性作用，臨床使用過程中可見對口腔黏膜以及根尖周組織造成損傷，故臨床使用時嚴格配備橡皮障。有研究表明2.5%是次氯酸鈉的最佳沖洗濃度，因為此濃度較低，毒性較小，表現(xiàn)出較好的生物相容性，抗菌效果良好。

洗必泰（CHX）又稱為醋酸氯己定，為一種廣譜抗菌劑，其表面的兩價陽離子具有活性，它具有良好的生物相容性，作用于革蘭氏陰陽性菌、酵母菌以及真菌時均可以表現(xiàn)出抑制作用。其發(fā)揮作用的原理是：對細菌表現(xiàn)出良好的親和力，表面的陽性分子迅速結合到細胞膜的表面，與其中帶負電的磷酸基團發(fā)生作用造成細胞膜破壞，改變細胞膜的滲透性，使胞漿成分滲漏、沉淀和凝集，進而可以釋放更多的洗必泰分子滲入到胞內發(fā)揮滅菌作用。Dametto等研究發(fā)現(xiàn)2% CHX凝膠或者溶液對根管內的糞腸球菌均表現(xiàn)出較明顯的殺滅作用。大量實驗證實CHX不但能夠即刻清除根管內的糞腸球菌，還具有48h到28d的殘余持久的抗菌效果，通過SEM觀察也得到了相似的結果表現(xiàn)。雖然CHX溶液具有抗菌能力，且殘余抗菌作用持久，但對玷污層的清除能力較差，牙本質小管暴露少，很難滲透進入牙本質小管深層發(fā)揮作用，根管側支和根尖分歧等隱匿部位更難以到達，因而無法將根管系統(tǒng)中的病原菌完全去除。洗必泰作為單獨的根管沖洗劑使用，不能實現(xiàn)完全清除根管內感染物，臨床上常需與其他的沖洗液或其他消毒方法聯(lián)合使用。

本文回顧了傳統(tǒng)根管沖洗夜對根管治療過程中玷污層的去除和滅菌效果的相關文獻，得出結論：根管沖洗液具有良好的消毒效果，目前臨床應用中不可替代。

參考文獻：

[1] Lee A H C ， Cheung G S P ， Wong M C M . Long-term outcome of primary non-surgical root canal treatment[J]. Clinical Oral Investigations， 2012， 16（6）：1607-1617.

[2] Calt S， Serper A. Time-Dependent Effects of EDTA on Dentin Structures[J]. Journal of Endodontics， 2002， 28（1）：17-19.