超聲引導下連續隱神經置管阻滯在膝關節置換術后的應用價值

楊宗雷

[摘要]目的 探討超聲引導下連續隱神經置管阻滯在膝關節置換術后的應用價值。方法 選取2017年7月～2019年7月我院收治的80例椎管內麻醉下行膝關節置換術的患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組各40例。對照組患者實施靜脈持續自控鎮痛，觀察組患者則應用超聲引導下連續隱神經置管阻滯。比較兩組患者術后不同時間點的疼痛評分、術后下床時間、術后48 h膝關節活動度、術后住院時間以及惡心嘔吐、頭暈、尿潴留、下肢肌力降低等并發癥的發生率。結果 觀察組患者術后12、24及48 h的疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后下床時間早于對照組，術后48 h膝關節活動度大于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后48 h的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 膝關節置換術患者實施超聲引導下連續隱神經置管阻滯鎮痛，能夠有效減輕術后疼痛，促進早期下床及關節功能恢復，且并發癥少，安全性高。

[關鍵詞]隱神經阻滯;連續神經阻滯;超聲引導;膝關節置換;術后應用

[Abstract] Objective To explore the application value of ultrasound-guided continuous saphenous nerve catheterization block after knee arthroplasty. Methods A total of 80 csaes with knee arthroplasty under spinal anesthesia from July 2017 to July 2019 treated in our hospital were selected. According to the random number table method， they were divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. The control group received intravenous continuous patient-controlled analgesia， and the observation group received ultrasound-guided continuous saphenous nerve block analgesia. The pain score at different time points after operation， the time of getting out of bed after operation， the knee joint activity 48 h after operation， the hospitalization time after operation， and the incidence rate of nausea， vomiting， dizziness， urinary retention and lower limb muscle strength reduction were compared between the two groups. Results The pain scores in the observation group at 12， 24 and 48 h after operation were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The ambulation time in the observation group after operation was earlier than that in the control group， the knee joint activity at 48 h after operation was greater than that in the control group， the hospitalization time after operation was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group at 48 h after operation were lower than control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients undergoing knee arthroplasty， ultrasound-guided continuous saphenous nerve catheterization block analgesia can effectively reduce postoperative pain and promote early recovery of bed and joint function， with fewer complications and high safety.

[Key words] Saphenous nerve block; Continuous nerve block; Ultrasound-guided; Knee Joint Replacement; Postoperative application

隨著超聲技術在臨床麻醉及疼痛治療中的應用，外周神經阻滯技術越來越廣泛地應用于臨床，為麻醉及術后鎮痛提供了一大新型手段，同時神經阻滯鎮痛治療新型套管組件和局麻藥的應用為持續外周神經阻滯術后鎮痛的開展提供可行性[1]。持續外周神經鎮痛可顯著減少傳統椎管內鎮痛及靜脈鎮痛的不良反應，提高患者舒適度，有效切合當今快速康復外科理念[2]。超聲引導下神經阻滯將傳統的盲探操作轉變為可視化技術，有效地減少穿刺造成的神經、血管等重要組織損傷，并能明確局麻藥的注射部位，在減少并發癥的同時提高神經阻滯效果[3]。作為麻醉疼痛相關的操作技術，超聲引導下神經阻滯更好地提高了外周細小神經阻滯的可行性，為傳統的術后鎮痛提供新的可行方法，達到精細化管理，為舒適化醫療打下了堅實基礎[4]。隱神經屬于股神經外周分支，為支配膝關節的重要神經，傳統盲探操作幾乎無法在外周有效阻滯，超聲的引入使得精確定位外周隱神經得以實現[5]。本研究選取我院收治的80例椎管內麻醉下行膝關節置換術的患者作為研究對象，旨在探討超聲引導下連續隱神經置管阻滯在膝關節置換術后的應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年7月～2019年7月我院收治的80例椎管內麻醉下行膝關節置換術的患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組各40例。觀察組中，男24例，女16例;年齡60～80歲，平均（72.5±1.9）歲;手術部位：左側15例，右側25例。對照組中，男25例，女15例;年齡60～80歲，平均（72.6±1.8）歲;手術部位：左側16例，右側24例。兩組患者的性別、年齡及手術部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均知情并簽署知情同意書。

納入標準：①年齡60～80歲;②精神狀況正常者。排除標準：①既往運動功能障礙者;②嚴重心腦血管疾病者;③嚴重肝腎功能不全者;④存在股骨下段隱神經穿刺禁忌證者[5];⑤凝血功能不全、嚴重營養不良及神經肌肉接頭疾病者。

1.2方法

兩組患者麻醉均選擇0.667%羅哌卡因（阿斯利康公司，生產批號：2017061311）重比重液蛛網膜下腔注射，注射間隙為L2～3間隙，劑量為2.0～2.5 ml。

對照組患者實施靜脈持續自控鎮痛。采用100 μg舒芬太尼（宜昌人福藥液公司，生產批號：20170601）+10 mg布托啡諾（江蘇恒瑞制藥，生產批號：201702131）+100 mg氟比洛芬酯（北京凱德制藥，生產批號：20170213）+10 mg托烷司瓊（北京華素制藥股份有限公司，生產批號：201704BG06）+0.9%生理鹽水100 ml，連接靜脈自控鎮痛裝置，設定鎮痛泵走速為2 ml/h，鎖定單次追加時間為15 min，單次追加劑量為2 ml/次。

觀察組患者應用超聲引導下連續隱神經置管阻滯。使用索諾聲Micro Maxx P17型高頻探頭（6～13 MHz）進行穿刺引導，選擇股骨中下段穿刺點，患者取仰臥位，超聲探頭垂直于床面，由近端至股骨遠段緩慢平移，在股骨中下1/3部位，顯示縫匠肌、股四頭肌內側肌和股動脈，通過平面內穿刺技術，清晰顯示穿刺針后，于股動脈與隱神經側面穿刺，并單次給予0.33%羅哌卡因25 m1，超聲下明確藥液沿股動脈周圍擴散，隨后將持續神經阻滯置管導管置入收肌管間隙內，妥善固定后連接持續自控鎮痛泵，持續泵入0.2%羅哌卡因，設定鎮痛泵走速為5 ml/h，鎖定單次追加時間為30 min，追加劑量為5 ml/次。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者術后不同時間點的疼痛評分，并觀察患者的術后情況，包括術后下床時間、術后48 h膝關節活動度及術后住院時間，統計兩組患者術后48 h觀察期間出現的鎮痛相關并發癥情況，主要包括惡心嘔吐、頭暈、尿潴留、下肢肌力降低等。

①疼痛評分采用疼痛數字量表進行判定：總分10分，表示無法忍受的劇痛，0分表示無痛，分值越高，提示患者的疼痛程度越嚴重;②膝關節活動度采用膝關節活動度ROM評分進行判定：通過專用膝關節測角針，以解剖位為0°，測定膝關節最大屈曲角度;③下肢肌力降低：以肌力低于4級或獨自站立不穩為標準。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后不同時間點疼痛評分的比較

觀察組患者術后12、24及48 h的疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后下床時間、術后48 h膝關節活動度及術后住院時間的比較

觀察組患者術后下床時間早于對照組，術后48 h膝關節活動度大于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術后48 h并發癥總發生率的比較

觀察組患者術后48 h的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

人工膝關節置換術是目前治療膝關節病變最有效的方法之一，通過切除膝關節病由人造假體替代，能有效地提高膝關節功能，改善關節畸形，緩解慢性疼痛[6]。尤其適用于晚期膝關節退行性骨性關節炎。實施膝關節置換的主要目的在于緩解膝關節疼痛[7]。但進行膝關節置換手術治療圍術期疼痛是十分明顯的，尤其是術后疼痛，對患者的生理、心理均造成極大的負面影響[8]，不利于患者術后關鍵功能的恢復，甚至引發并發癥而影響手術效果[9]。故針對膝關節置換術患者，有效的圍術期鎮痛，對提高患者的治療依從性，確保手術效果，改善預后有重要價值[10]。臨床上對于膝關節置換術后常用的鎮痛方式為椎骨內自控鎮痛、靜脈自控鎮痛，隨著超聲技術在麻醉、疼痛領域的應用，外周細小神經阻滯得以實現[11]，對于膝關節主要支配神經—隱神經，進行超聲引導下神經阻滯并聯合外周神經阻滯置管裝置進行持續外周神經阻滯鎮痛是目前較為理想的鎮痛方法[12]。

本研究針對膝關節置換術患者，觀察組實施超聲引導下持續隱神經阻滯鎮痛，并與常規靜脈自控鎮痛進行比較，結果顯示，觀察組患者術后12、24及48 h的疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示超聲引導下隱神經阻滯持續鎮痛，能夠更有效地緩解患者術后疼痛。本研究結果還顯示，觀察組患者術后下床時間早于對照組，術后48 h膝關節活動度大于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示膝關節置換術患者實施超聲引導下隱神經阻滯持續鎮痛，相對于術后靜脈自控鎮痛，更有利于患者術后早期下床活動，提高膝關節活動度，縮短住院時間。另外本研究結果顯示，觀察組患者術后48 h鎮痛相關并發癥的總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），進一步提示膝關節置換術患者實施超聲引導下隱神經阻滯持續鎮痛，并發癥較少，安全性較高。

本研究中，觀察組患者實施的超聲引導下連續隱神經置管阻滯鎮痛，以可視化操作，確保對隱神經的精準定位，有效提高了穿刺準確性[13]。在股動脈收肌管內置管給藥，并于超聲下明確給藥效果，更好地提高了藥物部位的可靠性[14]。針對膝關節置換術手術切口以膝內側入路為主的特點，實施超聲引導下隱神經持續鎮痛，可顯著緩解患者的膝關節周圍疼痛[15]，同時避免了靜脈鎮痛導致的全身藥物反應，降低了惡心嘔吐、頭暈及尿潴留的發生率[16]。并且進行持續隱神經鎮痛，患者膝關節活動度更理想，減少了其他鎮痛方法，尤其是椎管內鎮痛受體位及活動影響的不足[17]，而且所有穿刺操作均在超聲引導下實施，提高了操作安全性與有效性，減少對穿刺部位周圍神經、血管的副損傷，避免了大劑量局麻藥使用引起的并發癥，具有安全可靠的特點[18]。

綜上所述，膝關節置換術患者實施超聲引導下連續隱神經置管阻滯鎮痛，能夠有效減輕患者的術后疼痛，促進早期下床及關節功能恢復，且并發癥少，安全性高，值得推廣應用。

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（收稿日期：2019-09-03? 本文編輯：閆? 佩）