“單操作孔”電視胸腔鏡下精準肺段切除術在早期肺癌患者中的應用

丁宜林 趙強 趙肖

[摘要]目的 探討“單操作孔”電視胸腔鏡下精準肺段切除術在早期肺癌患者中的應用。方法 選取2018年10月～2019年5月我院收治的90例早期肺癌患者作為研究對象，按照手術方式的不同將其分為對照組（45例）與研究組（45例）。對照組患者采用“單操作孔”電視胸腔鏡下肺葉切除術，研究組患者采用“單操作孔”電視胸腔鏡下精準肺段切除術。比較兩組患者的手術指標、術后疼痛[視覺模擬量表（VAS）]、手術前后肺功能[用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）]變化及術后并發癥發生情況。結果 研究組患者的手術時間長于對照組，術中出血量、術后第1天胸腔引流量、術后胸腔引流總量均少于對照組，引流天數、術后住院天數均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后第1、2、3天的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后的FVC、FEV1均低于本組術前，研究組患者術后的FVC、FEV1均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 “單操作孔”電視胸腔鏡下精準肺段切除術能減少術中出血量，縮短住院時間，更好地保留肺功能，可選擇性應用于部分早期肺癌的患者。

[關鍵詞]“單操作孔”;電視胸腔鏡手術;精準肺段切除術;早期肺癌;手術指標;術后并發癥

[Abstract] Objective To explore the application of "single operation hole" video-assisted thoracoscopic precise segmentectomy in patients with early-stage lung cancer. Methods From October 2018 to May 2019， 90 patients with early-stage lung cancer treated in our hospital were selected as the research objects， according to different surgical procedure， they were divided into control group （45 cases） and study group （45 cases）. The control group was treated with "single operation hole" video-assisted thoracoscopic lobectomy， while the study group was treated with "single operation hole" video-assisted thoracoscopic precise segmentectomy. The surgical indexes， postoperative pain （visual analogue scale [VAS]）， changes of lung function （forced vital capacity [FVC]， forced expiratory volume in one second [FEV1]） before and after surgery， and incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results The operation time in the study group was longer than that in the control group， intraoperative blood loss， the volume of thoracic drainage on the first day after surgery， and total postoperative thoracic drainage volume in the study group were less than those in the control group， and postoperative drainage days， postoperative hospital stay in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in VAS scores at the first， second， and third days after surgery between the two groups （P>0.05）. The FVC and FEV1 in the two groups after surgery in the two groups were lower than those before surgery， FVC and FEV1 in the study group after surgery were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence rate of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion "Single operation hole" video-assisted thoracoscopic precise segmentectomy can reduce intraoperative blood loss， shorten hospital stay and better preserve the lung function of patients， which can be utilized as an option for those with early-stage lung cancer.

[Key words] "Single operation hole"; Video-assisted thoracic surgery; Precise segmentectomy; Early-stage lung cancer; Surgical indicators; Postoperative complications

隨著診斷技術的飛速發展，尤其是CT的發展，越來越多的肺毛玻璃結節（GGO）被診斷出。有研究報道[1]，在CT圖像中，良性病變邊緣多為光滑、界面多模糊、可有胸膜增厚等特點，惡性病變邊緣多為刺狀、界面多清晰、可伴有胸膜凹陷等特點，故越來越多的臨床專家通過肺結節影像學征象基本可預測其良惡性。在20世紀60年代，肺葉切除+系統性淋巴結清掃為治療早期肺癌的標準術式[2]，且電視胸腔鏡下實施肺葉切除術療效顯著，安全性較高[3]。日本的Okada教授認為對于早期直徑<2 cm的周圍型肺癌，肺段切除與肺葉切除療效相同，但肺段切除術后肺功能保存更好，患者具有更高的生活質量[4]。Gonzalez等[5]報道單孔電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery）肺葉切除術，證實其可行性和安全性，由于其創傷性小、術后疼痛少、術后恢復快等優點快速被大家所接受。本研究選取我院收治的90例早期肺癌患者作為研究對象，主要探討“單操作孔”電視胸腔鏡下精準肺段切除在早期肺癌患者中的安全性和可行性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年10月～2019年5月我院院接受“單操作孔”胸腔鏡手術治療的90例早期肺癌患者作為研究對象，入組患者盡可能控制無影響術后恢復的基礎性疾病，均采用同一手術方式及標準，且入組患者均為同一術者實施手術。按照手術方式的不同將其分為對照組（45例）與研究組（45例）。對照組中，男22例，女23例;年齡33～79歲，平均（59.5±9.4）歲;腫瘤直徑0.8～2.1 cm，平均（1.6±0.2）cm。研究組中，男19例，女26例;年齡37～73歲，平均（55.2±8.6）歲;腫瘤直徑0.8～2.0 cm，平均（1.4±0.3）cm。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過濰坊市人民醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均對手術知情同意。

納入標準：①均經檢查確診為肺部結節，且結節直徑≤2 cm[6];②經心肺功能檢查能夠耐受手術。

排除標準：①既往接受放化療及靶向治療者;②肝、腎、心功能嚴重受損者;③心肺功能不能耐受手術者;④凝血功能障礙者;⑤患有其他臟器轉移者。

1.2方法

術前均行胸部CT平掃+強化、肺功能、血氣分析、頭顱MR或CT、骨ECT掃描、雙側腎上腺彩超、肝、膽、胰、脾、腎上腺彩超或PET/CT、血常規、尿常規、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標志物指標等檢查積極術前準備。術前均跟家屬交代術中及術后出現的各種風險，家屬同意并積極要求手術。麻醉成功后采取側臥折刀位，健側肺通氣，手術主操作孔長為2.0～2.5 cm，觀察孔為0.5 cm的微孔。兩組患者均在腔鏡下完成手術，無中轉開胸患者。

對照組患者采用“單操作孔”電視胸腔鏡下肺葉切除術，觀察孔位于第7肋間的腋中線位置，右肺結節手術的操作孔位于腋前線第4肋間，左肺結節手術的操作孔位于腋前線第5肋間。術中先行肺部結節楔形切除，后送快速病理檢查，結果示浸潤性肺癌的患者進一步行肺葉切除+系統淋巴結清掃術;后于觀察孔放置1根22號硅膠引流管實施引流，七號絲線固定引流管于胸壁。

研究組患者采用“單操作孔”電視胸腔鏡下精準肺段切除術，患者的腋中線第7肋間取0.5 cm微孔作為觀察孔。左右兩側肺葉手術分別選擇第5、4肋間的腋后線2.0～2.5 cm切口作為操作孔，采用“肺膨脹-萎陷法”（術中囑麻醉師純氧張肺，后用直線切割縫合器夾閉相應支氣管，待15 min后段間平面顯現）確定段間平面，用電鉤標記段間平面，用腔鏡直線切割縫合器處理段間平面，切除相應肺段，取出肺組織，后于觀察孔放置1根22號硅膠引流管實施引流。

兩組患者均采用大致相同的淋巴結清掃方式，完整切除淋巴結，徹底止血。手術完成后，切口肋間靠背側常規予羅哌卡因行肋間神經阻滯緩解術后疼痛;兩組患者均進行徹底止血，進水沖洗，囑麻醉師張肺，試水無漏氣后逐層關胸，完成手術，且術中、術后密切監測患者的生命體征，術后均給予預防感染、霧化吸入、平喘、祛痰、止痛等對癥治療，術后第2天復查血常規、肝腎功、電解質等指標，所有患者均在術后第3天復查胸部CT查看肺復張情況。兩組患者拔管指征：雙肺膨脹好，無漏氣，胸腔積液<200 ml且引流液顏色清淡。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術指標、術后疼痛程度、手術前后肺功能指標變化情況以及術后并發癥發生情況。①手術指標：包括手術時間、術中出血量、引流天數、術后第1天胸腔引流液量、術后胸腔引流總量、術后住院天數。②術后疼痛程度：采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）對患者術后第1、2、3天的疼痛程度進行評估，總分0～10分，0～3分說明輕微疼痛，可忍受;4～6分表示疼痛較重，影響睡眠;7～10分說明存在無法忍受的劇烈疼痛。③肺功能指標變化情況：包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）。④術后并發癥發生情況：包括肺部感染、切口感染、漏氣、乳糜胸、房顫、肺炎等。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術指標的比較

研究組患者的手術時間長于對照組，術中出血量、術后第1天胸腔引流量、術后胸腔引流總量均少于對照組，引流天數、術后住院天數均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后第1、2、3天VAS評分的比較

兩組患者術后第1、2、3天的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后第2、3天的VAS評分均低于術后第1天，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者手術前后肺功能指標的比較

術前，兩組患者的FVC、FEV1比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后的FVC、FEV1均低于本組術前，研究組患者術后的FVC、FEV1均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者術后并發癥發生情況的比較

兩組患者的術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

肺癌是當今我國發病及死亡人數最多的惡性腫瘤[7]。肺癌病因復雜[8]，發病率高，越來越多的患者在查體過程中發現。目前，胸腔鏡下肺葉切除仍是肺癌的經典術式，但因手術切除范圍過大常常會影響患者肺功能，且更易出現各類呼吸道和肺部并發癥，術后肺部感染的發生率也會增高[9]。如果患者為肺部良性病變、癌前病變、微浸潤性肺癌，行肺葉切除則會過大，勢必會影響患者術后肺功能，對患者的遠期生存產生較大影響。肺段切除實現了最精準、最微創的病變部位切除，肺段切除由于較肺葉切除保留了更多的肺組織，保留患者的肺功能，對于肺功能較差無法行肺葉切除的患者、采用肺楔形切除無法完整切除病灶的患者，可采用肺段切除作為首選[10]。對于早期非小細胞肺癌（NSCLC）患者，最大限度將病變組織切除外，需盡可能保留正常的肺組織，以保證患者治療的安全性[11]。理想的肺段切除術為：確保腫瘤切緣最小化切除靶段，并且保留肺段完全發揮功能，達到R0切除[12]。肺段切除最重要的是段間平面的顯現，改良膨脹-萎陷法是判斷段間平面的經典方法之一，但需要10～15 min才能顯示段間平面，使得手術時間延長。劉政呈等[13]研究表明，利用近紅外熒光胸腔鏡可快速、精準地實現肺段切除術，從而縮短手術時間。淋巴結轉移尤其是縱隔淋巴結轉移為NSCLC預后不佳的獨立危險因素[14]，早期肺癌的淋巴結清掃方式目前尚無定論。Cox等[15]提出針對cⅠ期NSCLC，推薦在實施肺段切除的同時實施淋巴結采樣，可獲得和肺葉切除加淋巴結采樣術類似的預后。本研究中位于相同肺葉的腫瘤，均在術中清掃了大致相同的淋巴結。

電視胸腔鏡下肺葉切除術+系統性淋巴結清掃一直為肺癌的常規手術方式。近年來，胸腔鏡下肺段切除術成為早期肺癌的熱點，因其解剖復雜，變異較多[16]，不但要求術者熟練掌握解剖知識，而且也要求術者具有較高的手術水平。結合國內外相關臨床經驗，根據我院情況，將肺段切除術適應證總結如下：①肺功能較差或有其他主要合并癥不適于行肺葉切除者;②檢查顯示肺部結節處于肺野外周或是明顯肺段位置，且腫瘤直徑≤2 cm;③術中冰凍病理學檢查，段間、葉間、縱隔淋巴結陰性[17]。

本研究術中采用“單操作孔”，筆者認為主要有以下優勢：①切口減少，對胸壁肌肉損傷較輕，疼痛減輕。朱思宇等[18]研究認為切口減少對患者精神壓力的減輕可能是減輕術后疼痛的原因。②采用腋下藏匿式2.0～2.5 cm小切口，瘢痕小，不影響美觀，且術中不需牽拉肩胛骨，術后恢復快。

有研究顯示，胸腔鏡下解剖性肺段切除術與肺葉切除術在局部復發率、淋巴結切除組數、淋巴結切除個數及術后并發癥等方面無明顯差異，但肺段切除術具有術中出血量更少、術后引流時間及術后住院天數更短等優點[19]。本研究結果顯示，研究組患者的術中出血量、術后第1天胸腔引流量、術后胸腔引流總量均少于對照組，引流天數、術后住院天數均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），與上述研究結果大致相同。但本研究中研究組患者的手術時間長于對照組，可能因為：①術中操作孔較小，術中手術器械易“打架”，且為一操作孔，一微孔，大大加大了術中大血管出血風險[20]。②“單操作孔”胸腔鏡手術在我院尚處于早期階段，需一定的適應時間。

本研究中，研究組患者術后的并發癥總發生率為35.6%，遠高于李博[21]研究中的4%，可能與患者術前合并肺部疾病、術前呼吸道準備不充分、術后患者咳嗽不及時、部分患者年齡較大等因素有關。

綜上所述，“單操作孔”電視胸腔鏡下精準肺段切除術治療早期肺癌安全且可行，能減少術中出血量，縮短住院時間，更好地保留肺功能，可選擇性應用于部分早期肺癌的患者。

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（收稿日期：2019-02-03? 本文編輯：任秀蘭）