臨床抗菌藥物管理活動中應用PDCA 循環的效果觀察

林淑芳

抗菌藥物自問世以來為人類健康做出了卓越的貢獻,是臨床預防和治療病原微生物感染的有效武器［1］。目前,抗菌藥物濫用是我國抗菌藥物臨床應用中存在的普遍現狀,可導致患者體內菌群失調,出現相關性藥害事件,同時亦可增加細菌耐藥性,形成“超級細菌”,使臨床醫務人員面臨著未來可能無藥可用的巨大現實危機［2］,成為困擾全球的公共衛生難題,受到人們的廣泛關注。因此,加強抗菌藥物的合理使用對提高醫院基礎醫療質量具有重要意義。科學先進的抗菌藥物管理模式是保障抗菌藥物合理使用的有效方式。PDCA 循環質量管理法是一種科學的全面質量管理程序,包括P(Plan)-計劃,D(Do)-實施,C(Check)-檢查及A(Act)-處理4 個部分。本文將PDCA 循環質量管理法應用于臨床抗菌藥物管理工作中,并取得了良好成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以PDCA 循環質量管理法實施時間為分界線,劃分PDCA 循環質量管理工作開展的各個階段,每個階段為3 個月：2018 年5～7 月為活動開展前,2018 年8～10 月為PDCA 前期,2018 年11 月～2019 年1 月為PDCA 中期,2019 年2～4 月為PDCA 后期,2019 年5～7 月為PDCA 末期。通過醫院實驗室信息系統(LIS)對PDCA 循環質量管理法實施各個階段中的抗菌藥物使用情況進行數據收集、統計、分析和對比。

1.2 方法 本院在2018 年8 月開始在抗菌藥物管理工作中實施PDCA 循環質量管理法,可分為四部分,具體操作步驟如下。

1.2.1 P ①調查患者抗菌藥物使用情況,并分析抗菌藥物使用過程中所存在的問題,主要有：a.抗菌藥物使用率和使用頻度過高；b.預防性使用抗菌藥物不規范；c.病原學送檢率低。②針對抗菌藥物管理中存在的問題進行分析,找出造成上述問題的原因,主要有：a.醫院缺乏有效抗菌藥物管理的重視,未形成明確的管理體系,各個部門和科室的分工不明；b.信息系統不完善,導致管理水平和效率低下,無法完成時限管理、分級管理等各項高級抗菌藥物管理要求；c.醫院宣傳和培訓工作不到位,部分醫師缺乏合理用藥的觀念,對合理用藥認識不足,導致抗菌藥物濫用；d.臨床科室的執行力度不夠,且各科室與管理科室之間缺乏及時的反饋與溝通。③確定管理目標,從改善問題、根源上杜絕問題產生兩個方面,結合各項規章制度條約,制定整改計劃和持續改進計劃。

1.2.2 D ①建立抗菌藥物管理小組,由院長任抗菌藥物管理小組的組長并負全責,以藥劑科、醫務部、檢驗科、院感管理科以及臨床科室(外科、內科、骨科、燒傷科等)負責人任組員。定期召開小組會議,對各管理小組成員的分工、職責和權利進行明確劃分,同時加強彼此間的溝通交流,提出當前工作中存在的問題,制定院內抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案。②參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物管理工作規定》等規章制度,建立本院的抗菌藥物使用管理制度。各科室應以該制度為準則開展工作,期間若發現有不完善之處應及時修訂和補充。③對全院醫護技工作人員進行抗菌藥物使用專項培訓,提高醫務人員抗菌藥物合理使用意識。限制抗菌藥物的相關權限,執業醫師抗菌藥物處方權,藥師調劑權和抗菌藥物監管權只有進行相關培訓并通過考核后方能獲得,而護士必須通過抗菌藥物臨床安全性培訓方可上崗。④加強信息系統建設,引入抗菌藥物管理系統,對不同等級的醫師分級授權,動態監管抗菌藥物臨床使用情況,杜絕醫師違規越級處方行為。

1.2.3 C ①抗菌藥物管理小組進行抗菌藥物使用情況自查,1 次/月,對自查出的現存問題和潛在問題進行反饋,并提出解決措施。②每季度進行1次問題匯總、評估和分析,評價解決措施的落實情況和效果,發現新的問題并提出相應解決方案,轉入下一個PDCA 循環,實現對抗菌藥物管理工作的持續改進。

1.2.4 A 將科室存在的抗菌藥物使用差錯事件納入績效考核,當出現抗菌藥物不合理應用事件時,對所在科室和醫師進行懲罰。當科室各項抗菌藥物應用指標均達標時,可給予經濟獎勵。

1.3 觀察指標 比較各階段門診和住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防用藥率、住院患者病原微生物送檢率、抗菌藥物DDDs、人均抗菌藥物費用。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 門診、住院患者抗菌藥物使用率比較 PDCA 循環管理后,門診和住院患者抗菌藥物使用率呈現持續性下降。PDCA 末期,門診和住院患者的抗菌藥物使用率分別為6.56%、39.04%,明顯低于活動開展前的22.46%、67.95%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 門診、住院患者抗菌藥物使用率比較(%)

2.2 各階段Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防用藥率、住院患者病原微生物送檢率比 PDCA 循環管理后,Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防用藥率逐漸降低,而住院患者微生物送檢率逐漸升高。PDCA 末期,Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防用藥率26.80%低于活動開展前的100.00%,住院患者病原微生物送檢率36.36%高于活動開展前的14.74%,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 各階段Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防用藥率、住院患者病原微生物送檢率比較(%)

2.3 各階段抗菌藥物DDDs 比較 活動開展前、PDCA 前期、PDCA 中期、PDCA 后期、PDCA 末期抗菌藥物DDDs 分別為73.25、65.18、47.24、38.12、32.84。PDCA 循環管理后,抗菌藥物DDDs 逐漸降低。

2.4 各階段人均抗菌藥物費用比較 PDCA 循環管理后,人均抗菌藥物費用持續下降。PDCA 末期的人均抗菌藥物費用低于活動開展前,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 各階段人均抗菌藥物費用比較(,元)

表3 各階段人均抗菌藥物費用比較(,元)

注：與活動開展前比較,aP＜0.05

3 討論

PDCA 循環質量管理法是由美國統計學家戴明(W.Edwards.Deming)博士提出的,故又被稱為戴明環［3］。該方法是一種全面的質量管理體系,有四個組成部分,分別是P、D、C、A,最早出現在企業管理中,是為了提高產品質量和效益,但近年來已逐漸推廣應用于各行各業,并取得良好的效果。該體系主要是通過P-DC-A 的順序循環運轉,在環環相扣的往復中,實現對事物的認識-實踐-再認識-再實踐的過程。臨床抗菌藥物管理歸屬于醫院藥事管理范疇,是醫療管理體系中的重要組成部分［4］。抗菌藥物的合理應用是保障各臨床科室用藥安全和醫療質量的關鍵,但由于管理工作涵蓋藥劑科、檢驗科、院感管理科、臨床科室等眾多部門和科室,管理環節多、工作量大,已成為醫療管理的難點,因此,選擇適當的質量管理體系對抗菌藥物管理工作至關重要。

PDCA 循環質量管理法主要是通過制訂質量管理計劃、組織實現、檢查發現問題、總結經驗教訓并再次制定目標的循環來把控抗菌藥物的臨床應用,減少抗菌藥物使用率,實現合理利用抗菌藥物,全面提升質量管理的目的［5］。在抗菌藥物管理工作中應用PDCA循環質量管理法,可使繁復的管理工作更具有條理化、系統化及科學化。原衛生部對抗菌藥物使用率相關規定指出,住院患者抗菌藥物使用率＜60%,門診抗菌藥物使用率＜20%。本研究中,門診和住院患者抗菌藥物使用率呈現持續性下降。PDCA 末期,門診和住院患者的抗菌藥物使用率低于活動開展前,差異具有統計學意義(P＜0.05)。且達到原衛生部相關要求。抗菌藥物使用強度可測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強度,抗菌藥物使用強度應＜40 DDDs［6］。有研究指出［7］,PDCA 循環管理法在抗菌藥物使用強度、手術預防用藥的控制中具有顯著作用。在本研究中,活動開展前、PDCA 前期、PDCA 中期、PDCA 后期、PDCA 末期抗菌藥物DDDs 分別為73.25、65.18、47.24、38.12、32.84。PDCA 循環管理后,抗菌藥物DDDs 逐漸降低。達到原衛生部規定標準,與既往研究結果相符。Ⅰ類(清潔)切口手術圍術期預防用抗菌藥物是保障手術療效、促進切口愈合的重要手段［8］。本研究結果顯示,實施PDCA 循環管理后,本院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防用藥率持續下降,由PDCA 實施前的100.00%下降至PDCA 末期的26.80%,且達到了原衛生部30%以下的要求。住院患者使用抗菌藥物微生物樣本送檢率是檢測醫院合理用藥的重要指標［9］,應不低于30%。本研究結果顯示,開展PDCA 循環管理后,住院患者微生物送檢率明顯得到提升,在PDCA 末期,達到了36.36%。在本研究中人均抗菌藥物費用持續下降。PDCA 末期的人均抗菌藥物費用低于活動開展前,差異具有統計學意義(P＜0.05)。有助于減輕患者經濟負擔。但仍有部分問題未達到有效改善,距離合理應用抗菌藥物的規范尚存差距。主要體現在對切口的預防用藥上過度依賴藥效長、級別高、強度大的抗菌藥物,微生物送檢率低下,探究其原因,可能是缺乏抗菌藥物合理應用的觀念。可以通過抗菌藥物使用專項培訓,加強醫護人員抗菌藥物知識技能考核等措施改善。

綜上所述,在抗菌藥物管理活動中實行PDCA 循環管理法,可降低門診、住院患者的抗菌藥物使用率,控制抗菌藥物使用強度,減少不必要的Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防用藥,有助于提高住院患者微生物送檢率,減輕患者經濟負擔,促進臨床合理用藥,值得臨床推廣。