創傷性浮肩手術修復與重建的效果分析

王國壽 鄺立鵬 王德偉 陳軍平 譚偉源

創傷性浮肩又稱浮肩損傷(floating shoulder injury,FSI)是指肩胛頸與同側鎖骨同時骨折并伴隨周圍軟組織受損的一種嚴重肩部損壞類型［1］。創傷性浮肩多由高暴力所致,以前少見,隨著交通與建筑行業的發展,創傷性浮肩的患者數量也不斷增多。由于創傷性浮肩骨折不穩定、解剖結構復雜且合并傷的發生率較高,其治療難度也較高。目前對于創傷性浮肩的治療方式很多,如保守治療與手術治療,但臨床上尚未有統一的治療策略與準則。本文對本院2012 年4 月～2017 年6 月接收的15 例創傷性浮肩患者進行了手術治療并對術后修復與重建的效果進行分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012 年4 月～2017 年6 月接收的15 例創傷性浮肩患者為研究對象,其中男13 例,女2 例；年齡22～47 歲,平均年齡(37.80±5.27)歲；左側損傷9 例,右側損傷6 例；致傷原因：交通傷10 例,墜落傷4 例,重物砸傷1 例。患者入院后進行胸部及肩關節X 線片拍攝,必要時進行CT 及三維重建檢查。受傷與手術時間間隔2～16 d,平均(5.50±3.50)d。創傷性浮肩類型［2］：1 例肩胛頸伴喙突基底部骨折(ⅠA 型),8 例肩胛頸伴鎖骨骨折或伴肩峰骨折(ⅠB 型),2 例肩胛頸骨折伴有喙肩韌帶或喙鎖韌帶損傷(Ⅱ型),3 例肩胛頸伴同側鎖骨骨折并合并喙肩及肩鎖韌帶損傷(ⅢA型),1 例肩胛頸伴肩峰或肩胛岡骨折以及喙鎖及肩鎖韌帶損傷(ⅢB 型)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 先對危及患者生命的合并損傷進行處理,待患者渡過危險期后對創傷性浮肩進行手術治療。單純固定肩胛骨或鎖骨的患者,采用臂叢麻醉或氣管全身麻醉,姿勢選擇俯臥位或仰臥位。固定肩胛頸、鎖骨及肩峰的患者,采用氣管全身麻醉,采用“非固定性體位”。患者麻醉后,先取仰臥位于鎖骨前方沿鎖骨長軸作切口,對鎖骨骨折、肩鎖關節脫位進行復位及鋼板內固定,同時對受損韌帶進行修復。喙突骨折采取前方的三角肌和胸大肌間隙入路,復位后用3.5 mm空心拉力螺釘固定。然后將患者變成半側俯臥位,采用改良Judet 后方入路。切開皮膚淺深筋膜后,沿肩胛岡剝離三角肌后部的肩胛岡附著處,注意不要傷及附著在三角肌的外緣腋神經和旋肱動脈,沿岡下肌與小圓肌之間的間隙進入,使肩胛盂后方及肩胛骨外側緣暴露,進而對肩胛頸、肩胛盂、肩胛岡、肩胛體骨折進行可塑性鋼板內固定。固定后活動肩關節檢查固定穩定度與關節活動度。

1.2.2 術后護理 患者術后服用常規抗生素預防感染24～48 h,重度疼痛患者給予常規鎮痛藥緩解傷口疼痛,患側肢用三角巾或前臂吊帶固定。術后24 h 遵醫囑進行手指、腕關節、肘關節的屈伸功能鍛煉；術后72 h開始做“鐘擺樣”擺臂鍛煉；術后3 周開始做爬墻訓練,隨后逐漸增加輔助訓練；術后7～9 周逐步開始上肢負重鍛煉以預防肌肉萎縮。患者于術后3、6、12 個月來醫院復查1 次,每次復查拍攝患肩X線片以觀察骨折愈合情況。

1.3 觀察指標及判定標準 ①所有患者術后1 年采用Herscovici 肩關節評定標準［3］,依據疼痛、生活方式改變、活動范圍和關節功能對肩關節進行綜合評估,優良率=(優+良)/總例數×100%。見表1。②對患者進行滿意度調查,滿意度評價采用本院自制的滿意度評定量表進行評定,分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意,滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數×100%。

表1 Herscovici 肩關節評定標準

2 結果

本組15例患者全部獲得隨訪,隨訪時間12～36個月,平均隨訪時間(15.50±6.84)個月。所有患者術后無傷口感染、神經血管損傷、內固定斷裂等并發癥,所有骨折均愈合。愈合時間12～18周,平均愈合時間(14.74±1.09)周。術后Herscvici 肩關節評定結果優11 例,良3 例,可1 例,差0 例,優良率為93.33%(14/15)。患者術后對關節功能和生活質量的滿意度結果為非常滿意12 例,滿意2 例,一般滿意1 例,不滿意0 例,滿意度為93.33%(14/15)。

3 討論

1993 年Goss［4］首先提出了肩部懸吊復合體(superior shoulder suspensory complex,SSSC) 的概念,SSSC 是鎖骨、肩胛骨體、頸交界處的環形骨性-韌帶結構,包括骨性結構和軟組織結構(肩胛盂、喙突、喙鎖韌帶、鎖骨的外側端、肩鎖關節和肩峰)、上方的支柱(鎖骨干) 以及下方支柱(肩胛體外側部和肩胛岡),當SSSC 中出現兩處及兩處以上損傷時就會造成肩關節不穩,稱為浮肩損傷/創傷性浮肩。

創傷性浮肩常由高能量損傷所致,如交通意外、高空墜落等。由于創傷性浮肩時的骨折類型不穩定且合并周圍韌帶的損傷,因此治療難度較大。此外,創傷性浮肩的最大特點是常常伴隨其他部位的合并傷［5］,如肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷及頭部創傷等,而且頭胸部的合并傷往往比較嚴重,因此在臨床中常發生因救治嚴重合并傷而對創傷性浮肩產生延遲診斷或漏診。

創傷性浮肩若不采取恰當的治療可能會導致創傷性肩關節炎、骨折畸形愈合或不愈合,甚至會造成神經血管損傷。對于創傷性浮肩的治療經歷了從保守治療到手術治療的階段。目前對創傷性浮肩患者首先考慮外科手術措施,而對于輕微移位的浮肩選擇保守治療也能達到滿意的效果。采用手術治療時,應遵循“個體化”原則,對創傷性浮肩進行合理科學的分型后再選擇相應的手術方法進行治療,而且術中可用C 形臂X 線機對骨折的復位情況進行檢查,以達到最滿意的治療效果［6,7］。此外,患者術后進行個體化、階段性、合理性的康復訓練,對治療效果也有明顯的改善。

本研究表明,創傷性浮肩患者經過手術修復與重建后,所有骨折均愈合完全。愈合時間12～18 周,平均愈合時間(14.74±1.09)周。并且術后無傷口感染、神經血管損傷、內固定斷裂等并發癥。73.33%(11/15)的患者術后1 年活動不受限且能恢復正常工作；20.00%(3/15)的患者術后1 年的正常工作只是輕微受到影響。患者術后的優良率能達到93.33%(14/15),而且大部分的患者對關節功能恢復和生活質量的滿意度較高。

綜上所述,創傷性浮肩經過手術修復與重建,可以縮短肩關節制動及固定時間,有利于肩關節功能恢復,減少并發癥的發生,臨床效果滿意。