高危晚期早產兒腦病患兒危險因素及其影像學變化研究

王霞 馮明華 黃偉棠 楊春暉 賴春華

晚期早產兒(late preterm infant,LPI)胎齡為34～36+6周,約為早產兒總數的70%［1］,雖然胎齡較大且發育相對成熟,但各種疾病發病率顯著高于足月兒［2］。研究表明［3］,LPI 6 歲智商較足月兒明顯偏低,而腦癱和精神發育遲滯發病率則分別2.7 倍和1.6 倍于足月兒［4］。高危早產兒腦病(encephalopathy of prematurity,EOP)以腦白質損傷為主,是影響LPI 智能損傷及遠期運動功能障礙之主因。傳統EOP 研究焦點集中于胎齡＜32 周,對LPI 發生EOP 的關注較少,對其危險因素及影像學特征知之不詳。為此,本研究對148 例有腦損傷高危風險的住院LPI 患兒進行回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2016 年9 月～2018 年11 月收治的148 例有腦損傷高危風險的住院LPI 患兒的產前產時病史、產后新生兒期疾病、機械通氣、MRI 等臨床資料。其中男89 例,女59 例；平均胎齡(32.6±1.7)周,平均出生體重(2334.5±558.3)g。所有LPI 患兒只要出現下列因素之一均納入頭顱MRI 檢查：①產前宮內窘迫,有既往復蘇搶救史；②臨床擬診為宮內感染；③產后1 min 或5 min Apgar 評分≤5 分；④機械通氣或經鼻持續氣道正壓通氣 ＞72 h；⑤休克；⑥因血流動力學不穩導致動脈導管未閉誘發心功能不全；⑦出現意識改變、顱內高壓征、抽搐、眼征、肌力及肌張力異常、神經反射異常等神經系統異常表現；⑧低血糖；⑨出現敗血癥、壞死性小腸結腸炎、化膿性腦膜炎；⑩總膽紅素峰值 ＞400 μmol/L 或具有膽紅素腦病征象者；頭顱CT 或超聲檢查異常者。

1.2 方法

1.2.1 MRI 檢查 采用MRI 系統(型號：西門子超導型Avanto1.5T)。經監護人知情同意,糾正胎齡足月、病情平穩、鎮靜干預后完成MRI 檢查。鎮靜干預方法為：于檢查前15～30 min 使用魯米那5～10 mg/kg靜脈肌內注射,或口服、灌腸水合氯醛30 mg/kg 進行鎮定。檢查組合包括常規MRI 序列(T1WD、T2WD)和彌散加權成像(DWI)檢查。讀片由2 名中級職稱以上醫師進行,如遇不同結果,復讀討論后同一診斷意見。

1.2.2 臨床資料收集 ①產前產時病史：胎次、胎數、妊娠期高血壓疾病(妊高癥)、妊娠糖尿病、宮內窘迫、產前激素使用情況、孕周、性別、出生體重、出生方式、Apgar 評分、胎膜、臍帶、羊水、產后窒息復蘇病史(氣管插管、正壓通氣、胸外按壓、腎上腺素使用)等；②新生兒期疾?。貉h、呼吸、消化、神經、泌尿、內分泌等系統疾病,諸如敗血癥、呼吸衰竭和壞死性小腸結腸炎等,以及相應呼吸支持等治療手段的使用情況及持續時間。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察EOP 的MRI 影像表現、影響高危LPI 患兒EOP 的危險因素、EOP 檢出率與胎齡、出生體重的關系。EOP 診斷標準：使用2015 年新生兒神經病學論壇制定的《早產兒腦白質損傷診斷、防治與綜合關聯的專家組意見》［5］中的診斷標準：①腦白質軟化后形成囊腔；②腦白質、基底節、丘腦、胼胝體等部位出現T1WD 高信號、T2WD 低信號或等信號,DWI 高信號或正常信號；③側腦室發生不規則擴大,胼胝體變薄或白質容積減少；④內囊后肢無髓鞘化或者髓鞘化不明顯。以上癥狀或單獨存在或多個并存,但腦內或腦實質出血、腦畸形、腦梗死及核黃疸排除。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。危險因素分析使用Logistic 回歸分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 EOP 檢出率與胎齡、出生體重的關系 高危LPI腦病發病與胎齡無關,不同胎齡高危LPI 病例的EOP檢出率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；高危LPI 腦病發病與出生體重相關,出生體重越低EOP 的檢出率越高,不同出生體重高危LPI 病例的EOP 檢出率比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1,表2。

表1 不同胎齡高危LPI 病例占比及EOP 檢出率比較［n(%)］

表2 不同出生體重高危LPI 病例占比及EOP 檢出率比較［n(%)］

2.2 影響高危LPI 患兒EOP 的危險因素分析 根據MRI 檢查結果,EOP 47 例,非EOP 101 例。單因素分析顯示,復蘇史和5 min Apgar 評分≤5 分是高危LPI 腦病的危險因素(P＜0.05)。Logistic 回歸分析發現,復蘇史是高危LPI 腦病的獨立危險因素［RR=2.481,95%CI=(1.807,3.413)］。見表3。

表3 高危LPI 患兒EOP 單因素分析［n(%)］

2.3 EOP 的MRI 影像表現 所有47 例EOP 患兒中,MRI 表現為腦白質損傷76.6%(36/47)。36 例腦白質損傷中,單側腦室周圍損傷36.1%(13/36),雙側腦室周圍損傷16.7%(6/36),皮層下損傷55.6%(20/36),頂葉損傷25.0%(9/36),枕葉損傷8.3%(3/36),額葉損傷16.7%(6/36),顳葉損傷5.6%(2/36),基底節損傷27.8%(10/36),小腦損傷2.8%(1/36),丘腦損傷2.8%(1/36),胼胝體損傷5.6%(2/36),合并神經元、軸突病變、出血性腦損傷16.7%(6/36),腦白質損傷后出血囊腔性改變19.4%(7/36)。

3 討論

LPI 在早產兒群體中占比很大,其發生率逐年呈上升趨勢,現已幾近占早產兒的60%［6］。本研究中,高危LPI 中EOP 患兒的檢出率為31.8%,與Shapiro-Mendoza等［7］的報道基本相符。LPI 中發生腦癱、智力異常及神經發育遲滯的幾率極大,臨床報道幾近于足月兒的3 倍。陳丹等［8］報道,EOP 患兒中71.9%的患兒存在腦白質損傷,且腦室周圍白質損傷多以雙側為主。本研究在腦白質損傷在EOP 患兒中比重與其基本相符外,本組患兒腦室周圍白質損傷以單側較多。

從研究結果來看,高危LPI 腦病發病與胎齡無關,不同胎齡高危LPI 病例的EOP 檢出率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；高危LPI 腦病發病與出生體重相關,出生體重越低EOP 的檢出率越高,不同出生體重高危LPI 病例的EOP 檢出率比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。缺血缺氧是神經系統受損的主要原因,容易導致LPI 患兒出現腦癱、智力異常及神經發育遲滯等EOP。由于LPI 的臨床表現癥狀比較繁復且多部明顯,因此,復蘇搶救史和Apgar 評分作為缺血缺氧的重要評判指標,其可以準確判定EOP 患兒的神經系統預后。本組單因素分析顯示,復蘇史和5min Apgar 評分≤5 分是高危LPI 腦病的危險因素。Logistic 回歸分析發現,復蘇史是高危LPI 腦病的獨立危險因素,因此,在臨床診斷中要對復蘇措施細節資料等病史進行詳細詢問。

在LPI 患兒的EOP 診斷中,MRI 是重要手段。根據患兒腦白質損傷的特點,可以針對性的江DWI 和T1WD、T2WD 進行綜合分類,即廣泛性、局灶性和彌漫性［9,10］。臨床對于LPI 腦白質損傷的程度和預后的評估,可以嚴格按照MRI 異常信號表現出的性質和程度進行評判。這些定量指標大體包括腦室周圍白質的萎縮程度,腦室擴張程度,腦白質損傷后囊腔的數量,胼胝體縮小程度,以及內囊后肢等的髓鞘化程度等五個維度。糾正胎齡之后,在合理進行鎮靜干預的基礎上即可進行擴散加權成像。這對早期發生患兒病變,盡早干預有重要意義。腦白質損傷是常見的高危LPI腦病,復蘇史是其獨立危險因素,對患兒預后影響深遠,需慎重對待。但是,本研究所涵蓋的因素范圍較小,因此可能會存在數據采集上的偏頗,從而使得部分分組因素上的EOP 檢出率過高,需要進一步研究證實。

綜上所述,高危LPI 腦病發病與出生體重相關,復蘇史和5 min Apgar 評分≤5 分是高危LPI 腦病的危險因素,其中復蘇史是高危LPI 腦病的獨立危險因素,對患兒預后影響深遠,需慎重對待。