品管圈管理在降低放射醫學工作人員輻射劑量中的應用研究

劉振穎 張永壽 孫文波 張洪斌 宋天一*

放射技術是臨床診斷治療過程中不可或缺的部分，放射診療設備也越來越多地引入到醫療領域的各個部門。放射診療設備的大量應用在滿足醫療需求的同時，也增加了放射工作者接觸各種電離輻射的風險，放射防護隱患日益突出。國際放射防護委員會明確指出，輻射誘發癌癥已成為主要的軀體照射效應，而這種效應無劑量閾值，微小的劑量即可引發隨機性效應[1]。由于放射工作人員大量接觸電離輻射，長時間處于輻射環境，放射損傷與致癌效應也愈發明顯。因此有必要對其進行深入研究，制定科學有效的防護措施，減少放射性暴露和人均輻射量，保障放射工作人員的職業健康與安全。

品管圈(quality control circle，QCC)管理方法可稱為質量管理小組，由同一部門或工作性質相近或者互補的數名人員，根據選取的活動主題，采用科學的統計工具(如魚骨圖、柏拉圖、查檢表、直方圖、質量控制圖等)與管理手法，通過發散思維，群策群力，深入調查并分析問題癥結，制定科學的解決方案，建立完善的管理體系[2-3]。

目前，關于放射工作人員輻射防護的研究多為定性分析，缺乏數據調查與效果量化，對放射性職業暴露情況的調查與研究報道較少[4-5]。基于此，本研究結合解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院放射防護現狀，針對放射診療設備相對集中的普通放射科、放療科、核醫學科、心血管內科和介入中心，由醫院組織相關人員開展QCC管理方法，對5個科室的285名放射工作人員受輻射情況進行調查研究，制定完善的防護措施與管理制度，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 建立QCC質量管理小組

QCC質量管理小組由8人組成，其中，醫學工程科放射防護負責人1名，影像科副主任技師、主管技師各1名，核醫學科、放療科主管技師、護士長各1名，心血管內科和介入治療中心主管技師各1名。鑒于放射防護負責人熟知各項醫療放射防護管理條例，并掌握相關科室輻射劑量信息，由其擔任品管圈輔導員；圈長由影像科業務能力強，熟知管理流程的副主任技師擔任；小組成員根據戴明(plan do check action，PDCA)循環原則，分析原因，統計數據，研究解決方案，檢查并制定標準，完成對所選主題的優化[6]。

1.2 選定主題

QCC質量管理小組根據醫院普通放射科、放療科、核醫學科、心血管內科和介入中心5個科室放射診療設備使用情況，將放射工作人員的職業健康和醫療輻射水平作為管理項目，以個人劑量監測為依據，按照重要性、迫切性、圈能力、可行性和周期性[7]等5方面進行打分評價，最終確定“降低放射從業人員職業暴露和輻射劑量”為QCC質量管理主題。

1.3 制定計劃

根據選定的主題，利用甘特圖擬定具體規劃。QCC質量管理時間為2018年9月至2019年3月，具體時間分配為：①計劃(Plan)占30%，從選定主題到調查數據并繪制柏拉圖分析要因；②執行(Do)占40%，繪制魚骨圖，擬定對策并組織實施；③檢查(Check)占20%，跟蹤對策實施并反饋結果；④處理(Action)占10%，對結果討論分析處理。

1.4 現狀調查

小組成員采用前瞻性調查方法，自行設計放射性職業暴露調查表，對5個科室的285名放射工作人員2018年3-8月執業期間的暴露類型、員工工齡及員工職稱進行統計，計算得到放射工作人員人均暴露率為13.7%，見表1。

參照國家職業衛生標準《職業性外照射個人監測規范》(GBZ128-2016)[8]要求，外照射量應＜5 mSv/a，限值＜20 mSv/a，調取2017年9月至2018年8月5個科室的285名放射工作人員的外照射個人劑量檔案，其中4人外照射量＞5 mSv/a，最高照射量為5.34 mSv/a，超出放射工作人員國家標準劑量值。對全部放射工作人員年均輻射量進行統計分析和歸納總結，繪制應用QCC質量管理改善前的輻射劑量原因分析柏拉圖。基于“二八法則”(即帕累托法則，任何特定群體中，重要因子的只占其中一小部分，約20%，其余80%盡管是多數，卻是次要的)，確定QCC質量管理改善重點為：單次或多次累積長時間暴露、薄弱的防護意識和生疏粗淺的操作技術。QCC改善前輻射劑量原因分析柏拉圖見圖1。

表1 285名放射工作人員2018年3-8月職業暴露情況調查

圖1 QCC質量管理改善前輻射劑量原因分析柏拉圖

1.5 目標衡量與定義

個人輻射劑量儀監測的數據不僅可直觀反映放射工作人員健康監護和輻射危害的情況，且可以準確、客觀地評定防護設備和突發放射事故下的劑量估算。根據小組成員實際調查285名放射工作人員人均輻射劑量為2.105 mSv/a這一結果，將放射工作人員人均輻射劑量作為小組質量管理的量化目標，考量小組成員綜合能力68%和改善重點81.7%，根據目標值計算公式：目標值=現狀值-改善值=現狀值-現狀值×圈能力×改善重點，計算得出本次小組質量管理的目標值為0.936 mSv/a。

2 QCC質量管理計劃與實施

2.1 真因分析

質量管理小組成員根據實際調查結果，利用頭腦風暴法，從放射工作人員工作現狀、防護意識、專業技術、固有防護、防護培訓、放射設備的計量質量控制和監督情況等方面進行研究與探討，并繪制魚骨圖分析導致放射工作人員高輻射劑量的真正原因，見圖2。

圖2 放射工作人員個人輻射劑量原因分析魚骨圖

2.2 對策擬定與實施

根據調查結果以及真因分析與重點改善環節，小組成員利用頭腦風暴法，綜合考慮措施的可行性和時效性，擬定降低放射工作人員人均輻射劑量的相應對策[9]。

(1)科學配置放射工作人員，制定合理的排班輪休計劃。由表1和圖1數據得知，長期置于放射操作環境或一次性長時間受照的工作人員，暴露發生率和輻射劑量均占據很大比例。①質量管理小組成員對放射工作人員的技術資質和專業資格進行評價，根據《電離輻射防護與輻射安全基本標準》(GB18871-2002)[10]和《放射工作人員職業健康管理辦法》(衛生部令第55號)[11]規定，參照以往放射工作人員的工作量與輪休班次，在科主任協助下調整人員排班組合，保證每班次均有不同的職稱與工齡放射工作人員在位，利用最優人員組合，縮短暴露時間，發揮最佳工作效率；②加強技能培訓，增加特殊崗位放射技師，由圈長聯系分管科主任，根據自愿原則，對在崗技師轉崗培訓，緩解特殊崗位人才稀缺造成的高強度工作壓力；③確定合理休班制度，根據工作強度，提高工作人員輪休頻率并適當延長休假時間，將放射工作人員的職業健康檢查作為科室安全質量考核內容之一。

(2)增加放射防護培訓，提高放射工作人員個人防護意識。放射工作人員由于職稱和工作經驗的差異導致其對輻射防護重視程度參差不齊，防護意識相對薄弱的放射工作人員職業暴露次數和輻射劑量相對較高。①質量管理小組輔導員聯系5個科室主任及時普及放射防護新法規、新知識，重點對低職稱和工作年限短的工作人員加強輻射原理與防護相關知識學習，端正其工作態度，變被動防護為主動防護；②每月進行輻射基本知識和防護技能培訓與考核，將防護理論與實際操作相結合，考核結果與個人績效相掛鉤；③小組成員不定期巡檢，檢查內容包括計量筆佩戴、防護衣物的穿戴以及技師操作規范性等，將檢查內容與工作量及劑量監測數據錄入Excel表格進行統計，統計結果納入科室績效管理。

(3)提高放射工作人員專業技術水平和操作能力。放射性暴露情況調查結果顯示，低職稱和工作年限短的工作人員由于缺乏工作經驗或專業技術薄弱，導致其平均暴露占比＞50%，輻射劑量累計＞35%，放射醫(技)師專業技術水平的高低不僅影響影像質量，更關乎到個體受輻射劑量的多少[12]。質量管理小組成員對放射工作人員資質進行審查，定崗定位，對通過放射技術等級考核并持有相應醫療設備上崗證的執業技師，評定較高等級的薪級；對新招聘或無職業資格證書的技師實行先培訓后上崗的跟師學習制度，避免其單獨操作放射設備；對特殊或復雜的檢查申請，由經驗豐富者指導在崗技師跟機操作。通過上述多種辦法，最終達到減少無效曝光次數，合理縮短曝光時間的目的，確保在滿足臨床診斷或治療的前提下選擇最優檢查方式與合理曝光參數，減少暴露幾率和輻射劑量。

(4)落實計量質量控制工作。主要是針對CT、數字X射線攝影(digital radiography，DR)以及移動式X射線設備的舊機型和老設備。①對X射線的線性、線質、均勻性、照射野的一致性、劑量指數及分辨率等參數進行周檢或不定期檢測并校準，確保X射線輸出的穩定性與精確度，將輻射劑量控制在標準范圍內；②短時低能的輻射常被忽略，也是電離輻射累計的重要因素，病房與手術室增加移動式鉛屏風，加強床邊與術中防護；③嚴格密封屏蔽并單獨處置放射源，增加患者留觀病房，做到物理師與患者及其排泄物的絕對隔離；④低密度及含鉛量少的防護用具為放射工作人員提供便利的同時也對存放標準提高了要求，質量管理小組成員每月對防護用具進行檢測，為每件防護用具按照科室-購買年份-檢測日期進行歸檔，對超期服役的防護用具作報廢處理；⑤醫院相關部門加大監管力度，聯系衛生放射防護監管部門，指導科室科學合理地儲藏、運輸放射性核素及放射性醫療垃圾，杜絕工作外時間的輻射概率，逐步建立三級防護屏障，完善院級監督-職能科室協助-科室自查制度[13]。

3 QCC質量管理效果

3.1 有形成果

通過6個多月的放射防護QCC質量管理，放射工作人員平均暴露率由13.7%降為4.3%，外照射劑量最高累計劑量為1.41 mSv/a，人均輻射劑量為0.893 mSv/a，目標達成率為118%。

QCC質量管理改善后的輻射劑量原因分析柏拉圖見圖3。

圖3 QCC質量管理改善后輻射劑量原因分析柏拉圖

3.2 無形成果

通過開展QCC質量管理，小組成員在品管圈技巧、工作積極性、工作態度、專業能力、團隊協作和溝通能力等[14]方面有了很大程度的提升，見圖4。

圖4 QCC質量管理無形成果

4 討論

目前，QCC質量管理已廣泛應用于衛生領域的質量管理[15-16]。不同于傳統的經驗性、粗放性管理理念，QCC質量管理將定性分析與定量研究相結合，實現了科學化、精細化的管理模式。QCC質量管理重視現狀調查，數據收集與整理，提出明確的目標值，并對成果資料進行整理分析，在效果確認后將措施標準化。QCC質量管理的實施強化了各部門的責任擔當，形成了比較完善的醫療質量管理體系。

本研究將QCC質量管理應用于放射工作人員的輻射劑量管理，通過質量管理小組成員群策群力，對放射性職業暴露情況進行詳細的數據調查與分析，針對導致較高輻射劑量的真因制定措施：①健全防護管理，加強科室內部、科室之間人才學習，合理制定輪休排班計劃，落實職業健康檢查；②加大放射防護宣傳力度，做好輻射防護培訓工作，嚴格佩戴有效的防護用品，正確使用輻射劑量儀，從制度和思想上實現自我約束，逐步實現主動防護；③強化專業學習，提高自身專業素質和業務水平，提高操作熟練程度，減少重拍率；④完善固有防護，針對特殊檢查，加強距離和屏蔽防護；⑤定期檢測校準放射設備質量控制參數，確保放射設備輻射輸出的精確度。

5 結論

QCC質量管理的實施可有效減少放射工作人員暴露次數與輻射劑量，實現放射防護管理的上下統籌，點面結合，兼顧統一[17-18]。通過QCC質量管理，可調動小組成員的工作積極性，提高團隊凝聚力和解決問題的能力，放射工作人員人均放射暴露率從13.7%降為4.3%，人均輻射量從2.105 mSv/a降為0.893 mSv/a。QCC質量管理應用于放射防護管理中，可完善醫院放射防護管理體系，有效減少放射工作人員職業暴露和人均輻射劑量，提高放射工作人員的工作效率和工作質量，營造安全健康的醫療工作環境。