李 敏 吳椰明 王 瑞 田金輝

脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，CSM)是脊柱外科常見疾病，可引起四肢麻木無力，行走不穩，甚至大小便功能障礙，一旦獲得明確診斷，需要及時行頸髓減壓手術治療。CSM有時呈多節段分布，此時多選擇頸后路椎板切除術或單開門椎管擴大成形術治療[1-2]。為了使頸椎獲得即刻和遠期穩定性，各種新型內固定裝置被不斷研發并逐步推廣到臨床，目前在臨床應用最多的為centerpiece鈦板及側塊螺釘[1-5]。內固定物置入后明顯增加了頸椎穩定性，使得脊柱外科醫生在行脊髓減壓時不再顧慮大范圍椎板切除所導致的頸椎失穩問題，但術后的臨床隨訪發現，C5神經根麻痹的發生率明顯升高[6-7]。適當限制椎板切除寬度可以抑制脊髓的漂移距離，此舉不會影響神經功能恢復，但可降低C5神經根麻痹的發生。而單開門椎管擴大成形術則通過將椎板掀開一定角度來緩解脊髓壓迫，此術式亦可限制脊髓過度后移[2，5]。控制椎板切除寬度與單開門椎管成形術在總體療效上是否存在差異，國內外文獻尚未給出確切的數據。為此，本研究將納入的患者進行分組，進而比較兩種術式在各觀測指標中的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2017年1月在邯鄲市人民醫院接受手術治療的105例多節段脊髓型頸椎病患者，將其中符合標準的92例患者納入到本研究中，并根據手術方式的不同將其分為觀察組(45例)和對照組(47例)。觀察組中男性22例，女性23例；年齡43～72歲，平均年齡(56.8±14.7)歲；病程10～30個月，平均病程(17.6±6.2)個月；其中多節段椎間盤突出27例，后縱韌帶骨化11例，椎間盤突出伴黃韌帶肥厚7例，采用椎板切除側塊螺釘固定術治療。對照組中男性26例，女性21例；年齡41～73歲，平均年齡(57.6±15.2)歲；病程11～32個月，平均病程(18.1±6.8)個月；其中多節段椎間盤突出22例，后縱韌帶骨化15例，椎間盤突出伴黃韌帶肥厚10例，采用單開門椎管擴大成形鈦板固定術治療。兩組患者在性別比例、年齡、病程及致病因素等一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有受試者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①癥狀、體征及影像學資料均符合脊髓型頸椎病，且脊髓受壓節≥3；②隨訪時間＞12個月，且手術前后影像學資料完整；③患者心、肺、腦功能尚可，血糖及血壓經調整后趨于正常范圍。

(2)排除標準：①合并有胸、腰椎管狹窄；②合并有頸椎節段性失穩或后凸畸形；③合并頸椎骨折、感染、腫瘤、凝血及發育異常。

1.3 儀器設備

采用MX4000型CT(荷蘭飛利浦公司)；MAGNETOM Spectral MRI(德國西門子公司)；UNIQ FD20 X射線機(荷蘭飛利浦公司)；M232025Mayfield頭架(常州匯博醫療器械有限公司)。

1.4 檢查方法

(1)影像學檢查：常規行頸椎X射線、X射線計算機斷層掃描(X-ray computed tomography，CT)及頸椎磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查。X射線片可觀察頸椎活動度及曲度變化情況；CT掃描有助于判斷椎間盤及后縱韌帶是否有鈣化；MRI檢查可確定脊髓受壓節段、受壓程度，協助制定椎板減壓范圍。

(2)手術方法：全麻成功后，取俯臥位，將頭固定于Mayfield頭架上，使頸椎保持前屈狀態，采用頸后正中切口，根據病變節段確定切口長度，分離顯露棘突及棘上韌帶，沿棘突向兩側剝離椎旁肌肉，顯露兩側椎板及側塊。觀察組根據Magerl置釘法[8]在擬減壓節段擰入椎弓根螺釘，咬除棘突及韌帶組織，用刻度尺在棘突根部向外8 mm處劃線，用3 mm高速磨鉆在劃線處開槽，將椎板內側皮質打磨至紙樣厚度，切斷頭尾端椎板間黃韌帶，巾鉗夾持棘突根部，分離椎板與硬膜囊的粘連，自尾端向頭端將漂浮的椎板整體掀除，修整殘余的椎板內側緣，調整頸椎后伸曲度，將預彎的鈦棒置入U型槽內并鎖緊螺帽。對照組用3 mm高速磨鉆在椎板與側塊移行處雙側開槽，打磨至椎板內側皮質，開門側去除椎板內外側皮質，修剪棘突并分離頭尾端黃韌帶，巾鉗夾持棘突根部將椎板緩慢掀開，開門角度控制在40～50°，選擇合適長度的鈦板支撐固定在椎板開門側，分別于側塊及椎板擰入6～8 mm螺釘，內置引流管后逐層縫合。

1.5 觀察與評價指標

(1)手術前后神經恢復情況：采用日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)脊髓損害評分表(17分法)評估手術前后神經恢復情況[1]；神經功能改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)÷(17-術前JOA評分)×100%。

(2)C5神經根麻痹診斷標準：為無明顯原因的術后新發三角肌和(或)肱二頭肌麻痹，多數表現為輕度的肌無力，少數患者可合并C5皮節區感覺障礙或頑固性疼痛[6-7]。

(3)軸性癥狀(axial symptoms，AS)評定：采用曾巖等[9]的標準，依據嚴重程度及對生活的影響將AS分為優、良、可及差。

1.6 影像學評價

采用photoshop CS5軟件在CT橫斷面上測量減壓節段椎板寬度，取其平均值作為椎板平均切除寬度(a)，在MRI正中矢狀位上測量C5椎體水平脊髓向后漂移距離，即頸5椎體后上緣與硬膜囊前緣的長度(b)，當椎體后緣有骨化物時，測量頂椎處骨化物后緣與硬膜囊前緣的距離[3]。頸椎曲度變化情況采用頸椎曲度指數(cervical curvature index，CCI)來評定，在頸椎側位片上先測量C2至C7椎體后下角連線距離(a)、C3、C4、C5及C6后下角至a的垂直距離為a1、a2、a3及a4，CCI=(a1+a2+a3+a4)÷a×100%[1]。在過伸過屈位X射線片上分別測量C2、C7椎體后下緣連線的夾角，兩者之和即為頸椎活動度(range of motion，ROM)[2]。

1.7 統計學方法

采用SPSS17.0軟件進行數據統計分析，計量數據以均數±標準差()表示，組內各時間點比較采用重復測量的方差分析，組間比較采用兩樣本t檢驗、x2檢驗或等級資料的秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況及術后影像學數據比較

所有患者均順利接受手術治療。觀察組手術時間為(131.6±28.5)min，術中出血量為(305.7±33.9)ml，對照組手術時間為(106.1±20.4)min，術中出血量為(258.2±26.9)ml，兩組患者在手術時間及術中出血量上比較，差異均有統計學意義(t=4.951，t=7.461；P＜0.05)。觀察組患者椎板切除和(或)開門寬度為(17.2±2.8)mm、C5水平脊髓漂移距離為(2.3±0.6)mm，對照組分別為(22.5±3.2)mm和(2.6±0.7)mm，兩組在椎板切除和(或)開門寬度比較差異有統計學意義(t=8.439，P＜0.05)，但脊髓漂移距離差異無統計學意義。術后觀察組患者的CCI有顯著改善，且獲得良好的維持，其差異有統計學意義(F=15.360，P＜0.05)，對照組CCI則出現顯著丟失，其差異有統計學意義(F=12.962，P＜0.05)，不同時間點組間比較差異具有統計學意義(t=6.189，t=8.316；P＜0.05)。觀察組ROM較術前明顯丟失，其差異有統計學意義(F=75.972，P＜0.05)，但對照組的ROM則無明顯改變，不同時間點組間比較差異有統計學意義(t=12.723，t=10.549；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者JOA評分及神經功能比較

術后兩組患者JOA評分均有顯著增高，維持至末次隨訪，差異有統計學意義(F=50.734，F=52.638；P＜0.05)，不同時間點組間比較差異無統計學意義。根據AS評定標準，觀察組中優20例，良16例，可6例，差3例，對照組中優28例，良14例，可4例，差1例，差異無統計學意義(Z=-2.568，P＞0.05)，見表2。觀察組有4例患者出現C5神經根麻痹，發生率為8.9%(4/45)；對照組有3例，發生率為6.4%(3/47)，組間比較差異無統計學意義。隨訪時間13～32個月，平均(17.9±6.1)個月，隨訪過程中無內固定物松動、脫出及移位現象發生。

表1 兩組患者術后影像學數據比較()

表1 兩組患者術后影像學數據比較()

注：表中*為與術前相比，P<0.05；CCI為頸椎曲度指數

表2 兩組患者神經功能及軸性癥狀比較

3 討論

頸椎板切除作為一種間接減壓術式，主要通過去除不同寬度及范圍的椎板來增加椎管的矢狀徑及橫徑，使得椎管的有效容積增大，脊髓在弓弦原理的作用下向后“漂移”，從而達到解除壓迫及促進神經功能恢復的目的[1，4-7]。全椎板切除后容易出現頸椎曲度丟失及后凸畸形加重等情況，這與棘突、韌帶組織及椎板這些穩定結構的切除有關[10]。因此，術中通過內固定物的置入來恢復并維持頸椎曲度顯得尤為重要。Du等[11]采用側塊螺釘固定的方法來矯正患者頸椎曲度不良，頸椎曲度指數由術前的(8.4±2.5)%顯著恢復為術后的(19.3±2.1)%。在頸椎后路手術中，側塊螺釘固定是治療脊髓型頸椎病伴頸椎不穩及矯正矢狀面和(或)冠狀面失衡的有力工具[1，4]。李鵬飛等[5]發現，采用側塊螺釘固定的患者頸椎曲度丟失率要顯著低于接受單開門的患者，表明側塊螺釘對頸椎曲度的矯正和維持更為理想。

在本研究中，對所有納入的患者分別采用全椎板側塊螺釘(觀察組)和單開門鈦板固定(對照組)治療，觀察組的CCI有顯著改善，且獲得良好的維持，而對照組的CCI有明顯丟失，與此對應的是，觀察組術后頸椎活動度發生明顯丟失，對照組患者頸椎活動度與術前相比則無明顯改變。由于側塊螺釘實現了頸椎的中柱和后柱固定，因此在不良曲度矯正及曲度維持上要優于單純后柱固定的微型鈦板，但過于堅強的固定與長節段的縱向連接使得上下椎體間正常活動完全喪失，故頸椎活動度出現明顯丟失；而微型鈦板采用分段橫向固定，毗鄰椎體間仍存在正常活動，其頸椎活動度得以更好的保留。

全椎板減壓術中，椎板的最佳切除寬度應控制到多少為宜，目前臨床上仍未形成統一意見。國內外文獻報道，常規的椎板切除術多在兩側側塊與椎板移行處開槽[5，11]。考慮到頸3～7椎體大小不同，Klement等[12]將椎板切除寬度控制在18.5～23.3 mm(平均22.3 mm)，術后神經功能獲得理想恢復。Radcliff等[6]則將C3～7的椎板切除寬度控制在8.7～17.1 mm(平均16.7 mm)。劉炳智等[3]采用有限椎板切除治療CSM，術中在中線外7～9 mm處開槽，術后測得椎板減壓寬度為(16.8±2.1)mm，但臨床效果仍滿意。C5區段的脊髓橫徑最大，但僅為15.5 mm，其他區段依次減小[14]。因此，本研究的椎板切除寬度仍大于脊髓橫徑。

在本研究中，觀察組在棘突根部向外8 mm處開槽，術后測量椎板切除寬度為(17.2±2.8)mm，脊髓漂移距離為(2.3±0.6)mm；對照組在側塊與椎板移行處開門，其開門寬度為(22.5±3.2)mm，脊髓漂移距離為(2.6±0.7)mm，兩組在椎板切除和(或)開門寬度上差異有統計學意義，但脊髓后移距離無差異，表明對照組雖然開門寬度較大，但后方的椎板限制了脊髓過度向后漂移。在神經功能恢復上，術后兩組患者JOA評分均呈持續性增高，且不同時間點組間比較無顯著性差異。表明限制性椎板切除術雖然縮小了椎板減壓寬度，但仍可以很好的發揮減壓作用，其神經功能恢復效果與單開門相比無顯著臨床差異。對于脊髓型頸椎病而言，其壓迫多位于中央管，而非側隱窩區，超過脊髓橫徑的椎板切除安全有效，且廣泛的椎板切除不會加速神經功能的恢復，但卻與AS和C5神經根麻痹的發生密切關聯。

AS和C5神經根麻痹是頸椎手術常見的并發癥，其形成機制目前仍不清楚。AS可能與肌肉-韌帶復合體損傷、頸后肌群萎縮、關節囊破壞、頸椎曲度改變以及頸椎穩定性丟失等因素有關[1-2，9，15]；C5神經根麻痹則與神經根的缺血缺氧、節段性脊髓障礙、栓塞效應及再灌注損傷等多重因素存在密切聯系[3，6-7，12-13]。C5神經根麻痹最易出現在全椎板減壓術后，頸椎矢狀序列恢復為前凸后，脊髓在弓弦原理的作用下更易向后“漂移”，神經根的張力明顯增加，而處于弓弦頂部的脊髓后移距離最大，使得C5神經根過度牽拉，從而發生神經麻痹現象[6，9，11，13]。Du等[11]對C5椎間孔后壁進行減壓，此舉可以明顯降低C5神經根麻痹的發生率。眾多文獻報道全椎板減壓術的AS發生率要高于單開門椎管成形術[1，4-5]。

在本研究中，觀察組患者脊髓漂移距離為(2.3±0.5)mm，明顯低于劉炳智等[3]所報道的(3.6±0.7)mm的常規椎板減壓漂移距離。根據AS評定標準，兩組在AS發生上無顯著差異。觀察組C5神經根麻痹發生率為8.9%(4/45)，對照組為6.4%(3/47)，組間比較差異無統計學意義。

本研究認為，縮小椎板切除寬度和單開門椎管成形均可以控制脊髓的后移程度，減輕C5神經根張力，從而降低神經麻痹的發生；而有效的內固定可以維持頸椎穩定性，避免后凸畸形及節段性不穩發生，對降低術后AS發揮重要作用。

4 結論

全椎板減壓的手術創傷雖然比單開門椎管成形的大，但側塊螺釘置入后在維持頸椎曲度上明顯優于鈦板固定；此外，通過控制椎板切除寬度，可縮短脊髓的漂移距離，從而實現C5神經根麻痹發生率與單開門椎管成形相同。