左結腸動脈保留預防中低位直腸癌術后吻合口狹窄的臨床療效

劉福全， 楊宇慎， 趙海波

大連大學附屬新華醫院肛腸外科，大連 116021

中低位直腸癌術后吻合口狹窄為吻合口徑<12 mm且合并腸梗阻[1]，發生率約20%[2]，嚴重影響患者的生存質量。因此，中低位直腸癌術后吻合口狹窄的預防非常重要。本研究選擇60例中低位直腸癌患者，探討左結腸動脈保留在預防中低位直腸癌術后吻合口狹窄中的價值，并觀察腸系膜下動脈(IMA)分型和Riolan動脈弓缺如與否對中低位直腸癌術后吻合口狹窄的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月在大連大學附屬新華醫院行腹腔鏡Dixon術的60例中低位直腸癌患者。其中，術后發生吻合口瘺6例，接受預防性回腸雙腔造口術者3例，術前接受新輔助放療者2例。所有患者均經腸系膜血管CT造影(CTA)重建，明確腸系膜下動脈(IMA)分型和Riolan動脈弓是否缺如(圖1)。納入標準：(1)≤75歲；(2)≥cT2期的無遠處轉移患者；(3)腫瘤下緣位于返折腹膜以下或位于齒狀線2 cm以上；(4)行腹腔鏡Dixon術(腔內或腔外吻合)患者。排除標準：(1)合并糖尿病或慢性阻塞性肺疾病(COPD)；(2)同時性結直腸癌；(3)Lynch綜合征患者；(4)家族性腺瘤性息肉病。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

根據入院順序分為左結腸動脈非保留組和保留組，各30例。2組患者性別、年齡、體質指數(BMI)、腫瘤位置、腫瘤大小等差異無統計學意義(表 1)，具有可比性。

表1 2組患者一般資料比較

BMI: 體質指數

圖1 中低位直腸癌典型病例的腸系膜血管CTA重建

A：存有Riolan動脈弓，Murono-IMA-Ⅰ型病例(箭頭上示Riolan動脈弓，箭頭下示Drummond邊緣動脈弓)；B：Riolan動脈弓缺如，Muromo-IMA-Ⅲ型病例(箭頭示Drummond邊緣動脈弓)

1.2 手術方法 腹腔鏡Dixon術同常規腹腔鏡術式。保留組低位結扎切斷IMA，保留左結腸動脈，并高位清掃IMA根部淋巴結；左結腸動脈非保留組高位結扎切斷IMA，并清掃IMA根部淋巴結。所有操作遵循直腸癌根治術原則。

1.3 吻合口狹窄的評估 患者術后3～6個月出現大便變細、便頻、里急后重，排除局部復發及遠處轉移后，經由直腸指診、腸鏡及凡士林直腸注藥CT平掃等檢查評估吻合口狹窄部位、長度、程度及性質。術后吻合口徑≤12 mm且狹窄長度≥15 mm診斷為吻合口狹窄。活檢明確狹窄性質，如吻合口復發或瘢痕狹窄。CT檢查有無肝、肺等遠處轉移。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0進行統計分析，2組間計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 吻合口狹窄總體情況 結果(表2)顯示：60例中低位直腸癌患者中，吻合口狹窄13例(21.7%)；Riolan動脈弓缺如41例(68.3%)；IMA-Ⅰ型31例(51.7%)，IMA-Ⅱ型6例(10.0%)，IMA-Ⅲ型23例(38.3%)，無IMA-Ⅳ型。6例吻合口瘺患者、接受預防性回腸雙腔造口術的3例患者、接受新輔助放療的2例患者均發生吻合口狹窄。

2.2 2組間吻合口狹窄、Riolan動脈弓及IMA分型的比較 結果(表2)顯示：保留組術后吻合口狹窄發生率低于非保留組(P=0.028)；2組Riolan動脈弓缺如、IMA分型差異無統計學意義。

表2 2組吻合口狹窄、Riolan動脈弓及IMA分型的比較 n(%)

2.3 IMA分型合并Riolan動脈弓缺如與吻合口狹窄的關系 結果(表3)表明：兩組IMA-Ⅰ、IMA-Ⅱ型患者中，無論Riolan動脈弓缺如與否，均未發生術后吻合口狹窄；而在非保留組中，Riolan動脈弓缺如合并IMA-Ⅲ型患者多數發生術后吻合口狹窄(9/10)。

表3 IMA分型合并Riolan動脈弓缺如與吻合口狹窄關系

3 討 論

中低位直腸癌術后吻合口狹窄重在預防，不僅術中需要保證吻合口無張力吻合和良好血運支撐，還要在術后3～6個月內定期擴張吻合口[3]。中低位直腸癌術后發生吻合口狹窄的原因如下：(1)吻合口瘺瘢痕愈合是吻合口狹窄的主要原因[4]。本研究6例吻合口瘺患者均發生不同程度的吻合口狹窄。(2)吻合口血供不佳致纖維組織增生[5]。本研究左結腸動脈保留組吻合口狹窄3例(10.0%)，發生率低于左結腸動脈非保留組吻合口狹窄(10例，33.3%)。(3)預防性回腸雙腔造口術，術后6個月內未進行規律性擴張吻合口導致吻合口狹窄或嚴重閉合[6]。本研究中接受預防性回腸雙腔造口術的3例患者均發生不同程度的吻合口狹窄。(3)新輔助放療可增加術后吻合口瘺的發生及吻合口纖維化[6]，導致吻合口狹窄。本研究接受新輔助放療的2例患者均發生不同程度的吻合口狹窄。(4)合并糖尿病、COPD、同時性結直腸癌、Lynch綜合征及家族性腺瘤息肉病均為發生術后吻合口狹窄的誘因，本研究將其排除。

中低位直腸癌術后吻合口狹窄的有效預防措施：(1)術前預防，良好的腸道準備可預防吻合口瘺及吻合口狹窄的發生。(2)術中預防，要求無張力縫合吻合口，并保證良好的血運；乙狀結腸系膜裁剪時盡量保留Drummond邊緣動脈弓[7]；乙狀結腸冗長時盡量保留左結腸動脈；切斷裸化直腸時切割閉合器盡量不超過2把，并第2把切割閉合器交叉在第1把吻合器末端1 cm處進行平行切割；吻合后直腸充氣實驗陽性時，盡量行預防性回腸雙腔造口術，不修補吻合口缺損。(3)術后預防，預防性回腸雙腔造口術后或吻合口狹窄較高風險患者定期行直腸指診或規律擴張吻合口。

IMA分型和Riolan動脈弓對中低位直腸癌術后吻合口狹窄的影響鮮見研究報道。本研究中，各IMA分型和Riolan動脈弓缺如所占比例均與以往研究[8]相似。近期研究[9]報道，IMA-Ⅲ型和Riolan動脈弓缺如是直腸癌術后吻合口瘺發生的獨立危險因素。IMA-Ⅲ型為IMA低位共同干合并走向降結腸，而降結腸的血供來自結腸中動脈左支與左結腸動脈間的邊緣弓，其中較長一段降結腸缺少三級動脈弓的直接供血。因此，患者IMA為 Ⅲ型且Riolan動脈弓缺如時，切斷左結腸動脈會導致降結腸或遠端腸管血供不足，而增加吻合口瘺的發生風險。本研究吻合口狹窄均為IMA-Ⅲ型患者，其中左結腸動脈非保留組IMA-Ⅲ型合并Riolan動脈弓缺如的10例患者中有9例發生吻合口狹窄。

綜上所述，左結腸動脈保留對中低位直腸癌術后吻合口狹窄的預防至關重要；Riolan動脈弓缺如合并IMA-Ⅲ型患者保留左結腸動脈可降低術后吻合口狹窄的發生率。然而，中低位直腸癌術后吻合口狹窄因素較多、較復雜，而本研究只限于血運對吻合口狹窄的影響，且單純IMA分型或Riolan動脈弓缺如對術后吻合口狹窄的影響有待于大樣本數據的分析。