新型冠狀病毒肺炎重型患者臨床特征分析

彭 平， 陳 沐， 許俐嫻， 彭 輝， 莫曉能

廣州市第八人民醫院呼吸內科，廣州 510060

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是感染新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)所致的肺炎，2020年1月20日，國家衛健委發布2020年1號公告，將COVID-19作為急性呼吸道傳染病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病管理措施。SARS-CoV-2與導致重癥急性呼吸綜合征和中東呼吸綜合征的SARS病毒和MERS病毒，均為冠狀病毒(CoVs)，與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性達85%以上[1-2]。自2019年12月武漢出現COVID-19以來，截至2020年2月25日全國已確診77 779例，疑似2 824例，死亡2 666例。我院是廣東省、廣州市定點收治醫院，截止目前共收治COVID-19患者300余例，其中隔離3區收治80余例。本研究回顧性分析在我院隔離3區住院并治愈出院的12例COVID-19重型患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月至2020年2月，我院隔離3區收治的12例COVID-19重型患者，男性7例，女性5例。年齡(56.83±12.19)歲，8例有基礎疾病，包括糖尿病3例、高血壓4例、冠心病1例，乙型肝炎病毒表面抗原(HBs Ag)攜帶者1例。6例湖北武漢人，1例湖北孝感人，1例湖北鄂州人，均于發病前14 d來廣州探親；1例廣州人，發病前14 d曾至武漢探親；1例廣州人，有COVID-19患者密切接觸史；2例廣州人，無明顯流行病學史。COVID-19確診、嚴重程度分型及出院標準按照國家衛生健康委員會辦公廳和國家中醫藥管理局辦公室聯合印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第六版)》執行。肝功能損傷程度符合2015年10月中華醫學會肝病分會藥物性肝病學組發布的《藥物性肝損傷診治指南》中的藥物性肝損傷嚴重程度分級。心肌損害表現以心電圖出現ST-T改變等心肌缺血和(或)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高來判斷。

1.2 觀察指標 回顧性分析12例COVID-19重癥患者實驗室檢查指標，隔日檢測血常規、血氣分析，每3 d監測肝腎功能、胸部CT。其中血常規記錄淋巴細胞下降持續時間及最低值；記錄血氣分析氧合指數低于300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)持續時間及最低值；分別記錄早期(病程第1周)、進展期(病程第2、3周)、恢復期(病程第4周)CT影像變化。

1.3 統計學處理 采用Microsol Excel 進行統計學分析。

2 結 果

2.1 臨床表現 患者主要癥狀為發熱(11/12)、干咳(12/12)、呼吸困難(9/12)、乏力(11/12)、納差(11/12)。體溫峰值在38～39.3℃，發熱持續時間(7.75±5.26) d。

2.2 實驗室檢查結果

2.2.1 血常規 白細胞數早期正常7例，下降5例，淋巴細胞計數下降11例，淋巴細胞絕對值最低至(0.65±0.23)×109/L，淋巴細胞平均值(0.83±0.15)×109/L，淋巴細胞數下降持續(12.09±5.91) d。

2.2.2 血氣分析 患者均出現氧合指數小于300 mmHg，達到急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷，氧合指數最低(166.08±59.50) mmHg，病程中氧合指數小于300 mmHg持續(10.00±4.95) d。

2.3 影像學表現 所有患者早期胸部CT表現為多葉多灶分布病灶，6例表現為多發團塊影或斑片狀影，6例表現為大片狀磨玻璃密度病灶。進展期患者病灶數目、范圍增多，12例患者雙肺5葉均侵犯，出現實變，2例出現少量胸腔積液。恢復期實變大部分吸收，8例出現纖維條索影(圖1、圖2)。

圖1 病例1病程不同時期胸部CT影像

A：女，59歲，2020年1月27日入院，1月30日(早期)胸部CT示雙肺散在棉花團樣磨玻璃影；B：2月7日(進展期)胸部CT示雙肺多發團塊樣實變影，范圍較前增大；C：2月15日(恢復期)胸部CT示病灶吸收，遺留纖維條索影

圖2 病例2病程不同時期胸部CT影像

A：男，34歲，2020年1月27日入院，2月2日(早期)胸部CT示雙肺多發團塊影；B：2月11日(進展期)胸部CT示多發大片實變影，范圍較前增大；C：2月22日(恢復期)胸部CT示病灶大部吸收消散

2.4 并發癥 11例患者并發肝功能輕度損傷，谷丙轉氨酶(ALT)值為(93.37±36.06) U/L。2例患者并發心肌損傷，2例心電圖出現多導聯ST-T心肌缺血，1例CK-MB升高至32.3 U/L，均未出現膽紅素升高或腎功能損傷。

2.5 治 療 所有患者均使用了抗病毒治療，聯用2種抗病毒藥4例，阿比多爾7例、洛匹那韋/利托那韋5例、氯喹3例、利巴韋林1例。所有患者均使用高頻濕化高流量氧療2～19 d，平均 (10.58±4.83) d，其中2例分別使用無創呼吸機輔助通氣4、8 d，余治療根據病情予白蛋白、丙種球蛋白、抗生素、激素、電解質等對癥支持治療。

3 討 論

SARS-CoV-2屬于β屬CoVs，其基因特征與SARS和MERS有明顯區別，并與已知的任何一種冠狀病毒不同。其傳播能力強，基本傳染數在2.24～3.58[3]，通過呼吸道飛沫或密切接觸傳播，病毒侵入呼吸道，可直接損害肺組織，也可通過激發的炎癥免疫反應造成ARDS。

SARS-CoV-2主要侵犯肺組織及免疫器官，淋巴細胞低下患者免疫功能下降，體內清除病毒困難，炎癥反應持續損傷肺部，形成惡性循環，易進展為重癥COVID-19。臨床表現符合以下任何1條：呼吸≥30次/min，靜息狀態下，指氧飽和度≤93%或者氧合指數≤300 mmHg即為重型COVID-19。重型患者如進展為危重型(需要機械通氣)，病死率極高，可達61.5%[4]。本研究通過觀察12例治愈出院的重型COVID-19臨床特征，總結經驗，以便臨床提高救治率，降低死亡率。

本組患者以發熱、干咳、呼吸困難、乏力、納差為主要臨床癥狀，與文獻報道[5]一致。部分患者早期氧合指數小于300 mmHg時無呼吸困難表現，隨著病情繼續進展表現出來，所以，早期血氣分析、胸部CT檢查對于早期識別重癥患者非常重要。

淋巴細胞數減少是重癥SARS和MERS患者的顯著特征，是CoVs侵襲淋巴細胞及產生的免疫損傷所致[6]。本研究中91.67%的患者在疾病早期出現淋巴細胞下降，推測可能與SARS和MERS冠狀病毒有相同的機制，需要病理等進一步證實。淋巴細胞絕對值與病情和預后存在一定的相關性，即淋巴細胞值越低，肺內滲出性病變發展越迅速，預后也就越差[7]。本組病例最低淋巴細胞值僅(0.65±0.23)×109/L，且持續時間長達(12.09±5.91)d，提示COVID-19重型患者免疫力低下，持續時間長，適當使用免疫調節劑可能成為其治療方法，需進一步臨床試驗證實。

COVID-19患者呼吸衰竭的主要原因是出現ARDS。本研究組所有患者都出現氧合指數小于300 mmHg，達到ARDS，最低氧合指數(166.08±59.50) mmHg，下降持續(10.0±5.0) d，呼吸衰竭天數與疾病嚴重程度正相關，盡快糾正氧合指數顯得尤其重要。本組患者均在患者氧合指數小于300 mmHg后即開始高頻濕化高流量氧療，根據病情調整混合氣流速度及氧濃度，以最低參數保證患者動脈氧壓在正常水平。如患者在高頻濕化高流量氧療治療中，病情進展，氧合指數低于150 mmHg或出現Ⅱ型呼吸衰竭，可嘗試無創呼吸機輔助通氣。本組患者中，1例患者出現氧合指數120 mmHg，1例患者PaCO2為50 mmHg，分別予無創呼吸機輔助通氣后氧合指數改善，PaCO2下降。高頻濕化高流量氧療，患者舒適性好，改善氧合，糾正輕中度呼吸衰竭，可從中獲益[8-9]，避免氣管插管呼吸機輔助通氣及病情進展為危重型，值得推薦。

對于高度懷疑為COVID-19的病例，應首選胸部CT檢查，早期較小的磨玻璃影或位于心臟后方、脊柱旁病變，普通X線胸片檢查容易漏診。大部分COVID-19患者早期胸部CT表現為肺內單發或多發小片狀滲出影或棉花團樣陰影，多位于肺外帶、尤其是胸膜下，進展期磨玻璃影或實變影增大，兩肺彌漫分布。本研究中COVID-19重型患者早期病變均出現雙肺彌漫性病變，進展期侵犯雙肺5葉，提示早期雙肺多發病灶很可能發生ARDS，進展為重型。恢復期肺實變大部分吸收，66.67%出現纖維條索影，提示重型患者易出現纖維化，與文獻報道一致[9-10]。這提示胸部CT在重型COVID-19早期診斷中具有重要作用，在進展期、恢復期的動態變化有利于全面、準確評估病情。

本研究中91.7%的患者并發輕度肝功能不全，少數并發心肌損傷，其機制尚不明確，可能與重型COVID-19患者炎癥因子升高[1]，致全身炎癥反應綜合征有關，病程中需密切動態監測生化指標。

綜上所述，重型COVID-19患者臨床癥狀以發熱、干咳、呼吸困難、乏力、納差為主；血淋巴細胞計數下降、氧合指數低下為其主要特征；患者早期胸部CT顯示，雙肺出現大片滲出影或棉花團樣陰影，進展期出現實變，范圍增多，恢復期出現纖維化。血淋巴細胞數、氧合指數、胸部CT為重型COVID-19患者相關預后評價及治療的關鍵指標，值得臨床關注。