新型冠狀病毒肺炎疫情期間血管外科急癥救治的“SEAS”原則及策略

吳鑒今， 曲樂豐

海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院血管外科，上海 200003

以腹主動(dòng)脈瘤/主動(dòng)脈夾層破裂、嚴(yán)重血管創(chuàng)傷、急性肢體動(dòng)脈栓塞、下肢深靜脈血栓形成/肺栓塞、透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺破裂/閉塞等為代表的血管外科急癥，臨床常見、病情兇險(xiǎn)、死亡率高[1]。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)自2019年12月在我國武漢出現(xiàn)，已傳播至全國各地，并在全球流行[2-3]。COVID-19疫情期間，很多血管外科疾病患者因高危因素控制不佳、無法隨診、用藥中斷、情緒緊張等因素，原有慢性疾病快速進(jìn)展或突然加重；加之冬春交替時(shí)節(jié)是相關(guān)疾病高發(fā)時(shí)段，導(dǎo)致血管急重癥更為多發(fā)。目前相關(guān)研究多為COVID-19的診療流程與防護(hù)報(bào)道，鮮見對(duì)血管外科急癥救治的原則與策略研究。本文依據(jù)國家政策法規(guī)與學(xué)組指導(dǎo)意見[4-6]，結(jié)合本中心COVID-19疫情期間實(shí)際接診情況，介紹“SEAS”原則及策略指導(dǎo)下的血管外科急癥救治經(jīng)驗(yàn)。

1 血管外科急癥特點(diǎn)與分類救治

1.1 血管外科急癥特點(diǎn) 血管系統(tǒng)疾病多為全身系統(tǒng)性疾病因素(動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成、炎癥免疫等)在血管的局部表現(xiàn)。COVID-19疫情期間，患者高危因素控制不佳，隨診困難導(dǎo)致用藥減少或中斷，同時(shí)因長期居家隔離活動(dòng)減少、情緒焦慮，原有疾病可發(fā)生快速進(jìn)展或突然加重[7]。例如：腹主動(dòng)脈瘤患者未規(guī)律口服抗血小板及他汀藥物，血壓控制不佳，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤進(jìn)展破裂；惡性高血壓患者中斷降壓藥物，緊張焦慮情緒進(jìn)一步促進(jìn)血壓增高，導(dǎo)致罹患主動(dòng)脈夾層；房顫患者未規(guī)律口服抗凝藥，引起血栓形成、脫落，導(dǎo)致肢體或腸系膜上動(dòng)脈急性栓塞；居家隔離致活動(dòng)減少、長期臥床，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成乃至肺動(dòng)脈栓塞等。

區(qū)別急性闌尾炎、急性腹膜炎等普通外科常見急癥，血管外科急癥一旦發(fā)生，可在短時(shí)間內(nèi)致死、致殘或產(chǎn)生嚴(yán)重臨床癥狀。急性主動(dòng)脈夾層破裂，可引起失血性休克死亡，夾層引起重要臟器急性缺血亦可引起死亡；腹主動(dòng)脈瘤若發(fā)生破裂，可引起失血性休克死亡；頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生斑塊脫落，可引起急性腦梗死致殘；急性下肢動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈栓塞，可導(dǎo)致靶器官缺血壞死致殘或致死；急性下肢靜脈血栓形成，不但可引起嚴(yán)重下肢腫脹癥狀，而且血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞致死。

1.2 COVID-19疫情期間血管外科急癥的分類救治 COVID-19疫情期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定對(duì)急診患者進(jìn)行了更為嚴(yán)格的篩查與管控，血管外科急癥的快速、有效救治難度加大。如何防控COVID-19，又及時(shí)、安全救治血管外科急癥患者，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，我們認(rèn)為應(yīng)在完善COVID-19急診篩查的同時(shí)，根據(jù)疾病本身特點(diǎn)與危險(xiǎn)程度進(jìn)行分類救治：(1)對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤破裂、主動(dòng)脈夾層合并嚴(yán)重并發(fā)癥、Rutherford Ⅱb 級(jí)急性肢體缺血等短時(shí)間內(nèi)危及生命、致殘或可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的疾病，應(yīng)行急診手術(shù)；(2)對(duì)于血管急性創(chuàng)傷、Rutherford Ⅱa 級(jí)急性肢體缺血、透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出血等致殘風(fēng)險(xiǎn)高、隨時(shí)可能惡化危及生命的疾病，應(yīng)在完善檢查評(píng)估基礎(chǔ)上限期手術(shù)；(3)對(duì)于下肢深靜脈血栓形成、嚴(yán)重肢體缺血(靜息痛、潰瘍、壞疽)、癥狀性腹主動(dòng)脈瘤等癥狀雖然明顯，但生命體征平穩(wěn)的急癥，可以優(yōu)先選擇保守治療，待疫情結(jié)束后再擇期手術(shù)治療。

在COVID-19防疫期間，基于國家相關(guān)防疫規(guī)定、學(xué)組專家共識(shí)和所在醫(yī)院具體要求[4-6]，本中心進(jìn)一步細(xì)化完善了血管外科急癥收治流程，旨在進(jìn)一步規(guī)范診治、提高救治效果、保障醫(yī)患安全(圖1)。

2 血管外科急癥救治的“SEAS”原則及策略

由于血管外科疾病病情兇險(xiǎn)、癥狀重、死亡率高，還需兼顧防控COVID-19，血管外科急癥救治在疫情期間的處置難度和風(fēng)險(xiǎn)增加。本中心將疫情期間血管疑難危重癥處理經(jīng)驗(yàn)，歸納為“SEAS”原則及策略，即遵循安全(safe)、有效(effective)的原則，采取避免/減少(avoidance)、簡捷(simple)的策略，及時(shí)、安全、有效地開展急癥救治[7]。

2.1 救治原則

2.1.1 安全原則(safe) 應(yīng)在患者救治上，做好COVID-19防控和血管急癥救治兩方面安全。同時(shí)在完成醫(yī)療救治期間，采取多種手段，保障患者、醫(yī)護(hù)以及家屬安全，杜絕院內(nèi)交叉感染COVID-19[9]。

2.1.2 有效原則(effective) 應(yīng)在救治過程中注意抓主要矛盾，針對(duì)引起急癥的主要病變進(jìn)行處置，以達(dá)到救命、防殘、最大限度改善癥狀目的，不追求影像學(xué)的“完美表現(xiàn)”。針對(duì)急性主動(dòng)脈夾層，應(yīng)以修復(fù)近端破口、保證靶器官灌注為有效目標(biāo)。針對(duì)腸系膜上動(dòng)脈/下肢動(dòng)脈急性栓塞，應(yīng)以時(shí)間窗內(nèi)開通血管、解除栓塞、恢復(fù)靶器官血供為目標(biāo)。針對(duì)靜脈栓塞癥，若下肢深靜脈血栓合并肺動(dòng)脈栓塞，以復(fù)通肺動(dòng)脈主干、避免栓子繼續(xù)脫落為目標(biāo)；若不合并肺動(dòng)脈栓塞，以有效抗凝改善癥狀，避免血栓進(jìn)展、脫落為目標(biāo)。

2.2 救治策略

2.2.1 避免/減少策略(avoidance) (1)圍術(shù)期管理及手術(shù)過程中避免/減少過多人員接觸。①在急診接診時(shí)，嚴(yán)格按照“一室一醫(yī)一患”原則執(zhí)行，嚴(yán)格控制進(jìn)出診室人員；②COVID-19疑似或確診患者進(jìn)行檢查或者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，除安排專人做好防范措施基礎(chǔ)上進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)外，通過開辟COVID-19患者專用通道，避免與其他人員發(fā)生接觸；③在手術(shù)過程中，精簡手術(shù)人員，僅安排2名醫(yī)生、1名器械護(hù)士及1名影像科技師參與；④術(shù)后安排患者入住隔離病房，按照1∶(1～2)比例分配專職護(hù)士護(hù)理，原則上參與手術(shù)的醫(yī)生作為術(shù)后管理醫(yī)生，負(fù)責(zé)患者直至出院，避免其余醫(yī)護(hù)人員與患者的直接接觸；⑤原則上不安排重癥患者的家屬探視，病情穩(wěn)定的輕癥患者，嚴(yán)格控制每日探視時(shí)間在15 min內(nèi)[10]。(2)避免開展無指征的急診手術(shù)，減少手術(shù)指征不明確的急診手術(shù)，注意應(yīng)用綜合手段治療原發(fā)病。以急性深靜脈血栓形成為例，若一般情況可，沒有肺動(dòng)脈栓塞、股青腫和股白腫臨床表現(xiàn)，可以選擇抬高患肢、水化堿化、正規(guī)抗凝及外周靜脈溶栓治療，若癥狀改善則無需導(dǎo)管接觸性溶栓或血栓機(jī)械清除治療[11]。對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥壞疽期患者，如果不合并嚴(yán)重感染，可加強(qiáng)高危因素控制，加強(qiáng)抗血小板、他汀和擴(kuò)血管藥物應(yīng)用，止痛及對(duì)癥處理，待疫情結(jié)束后擇期手術(shù)治療。

圖1 COVID-19疫情防控期間血管外科急癥患者診療流程

2.2.2 簡捷策略(simple) (1)優(yōu)先選擇微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)方式，局麻、穿刺下完成手術(shù)，盡量避免氣管插管下的全麻手術(shù)，注意術(shù)中安全防護(hù)；(2)術(shù)中注意抓主要矛盾，僅對(duì)引起急癥的直接病變進(jìn)行手術(shù)，次要病變可在分期手術(shù)處理；(3)精簡造影、超選、球囊擴(kuò)張等操作，減少耗材使用和移植物植入，減少手術(shù)時(shí)間和出血。以急性主動(dòng)脈夾層為例，微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)的目標(biāo)是近端破口完全修復(fù)，并保障遠(yuǎn)端臟器灌注良好。對(duì)遠(yuǎn)端少量內(nèi)瘺可暫不處理，術(shù)后積極隨訪。再以合并髂股動(dòng)脈多發(fā)病變的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥為例，手術(shù)以微創(chuàng)腔內(nèi)開通髂動(dòng)脈至股總動(dòng)脈為最首要目的，如果股深動(dòng)脈代償可，可結(jié)束手術(shù)，必要時(shí)行二期手術(shù)開通股淺動(dòng)脈。

2.2.3 圍術(shù)期及術(shù)后的綜合管理 在急癥患者整個(gè)圍術(shù)期及康復(fù)期，需注意針對(duì)病因進(jìn)行綜合管理，做好血壓、血糖、血脂、戒煙等高危因素控制。用藥上遵循“組合優(yōu)化、強(qiáng)化”原則，以達(dá)到最佳治療效果[12]。“組合優(yōu)化”指將抗血小板、他汀類、抗凝類等藥物進(jìn)行合理組合、優(yōu)化方案，以達(dá)增強(qiáng)療效目的；“強(qiáng)化”指在指南相關(guān)規(guī)定下，適當(dāng)強(qiáng)化用藥種類和單次劑量，達(dá)到強(qiáng)化治療目的。同時(shí)對(duì)患者的阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物進(jìn)行敏感性基因檢測，根據(jù)結(jié)果個(gè)體化選擇用藥組合及劑量。同時(shí)做好新型冠狀病毒防疫期間的健康宣教與心理輔導(dǎo)，告知患者出院回家后自行隔離14 d，期間注意增加活動(dòng)，多飲水，保持積極樂觀的心態(tài)。

3 本中心“SEAS”原則及策略下急癥救治實(shí)踐

遵循“SEAS”的原則及策略，本中心對(duì)COVID-19疫情期間的血管外科急癥患者進(jìn)行了收治。患者依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)均排除COVID-19可能，參照血管急癥分類救治流程，完成急診手術(shù)2例(胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)2例)，限期手術(shù)2例(頸動(dòng)脈支架成形術(shù)1例，糖尿病足濕性壞疽截肢術(shù)1例)[7]。另外3例急性下肢深靜脈血栓形成患者，經(jīng)正規(guī)抗凝、水化堿化、抬高患肢等保守治療后癥狀明顯改善。所有患者均康復(fù)出院，未發(fā)生醫(yī)護(hù)、患者及家屬COVID-19感染。

綜上所述，血管外科急癥臨床常見、病情危重，COVID-19疫情期間的救治難度更大、風(fēng)險(xiǎn)更高。只要嚴(yán)格貫切落實(shí)國家指導(dǎo)意見，結(jié)合血管外科專業(yè)專家共識(shí)與各單位具體規(guī)定，遵循 “SEAS”救治原則及策略，可確保在完成急癥搶救同時(shí)，減少職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，保障患者及醫(yī)護(hù)的生命健康。