綜合干預措施對骨科圍手術期預防抗凝藥物合理使用的效果評價*

徐紅青，管曉敏，陳 霞**，蘇建彬，周佳琪

1 南通市第一人民醫院 藥劑科，南通 226001；2 南通市第二人民醫院 藥劑科，南通 226001

靜脈栓塞癥（VTE）是骨科手術患者術后較為嚴重的并發癥，一旦發生其死亡率高達60%，因此對VTE抗凝勢在必行[1]，但中國對VTE的預防起步較晚，并未形成較為規范、完整的VTE預防體系，導致預防抗凝藥物不合理應用的不良事件時有發生。為了更好地規范骨科圍手術期預防抗凝藥物的使用，根據2018年《醫院內靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》[1]，我院醫務科聯合藥劑科、護理部等相關職能部門，于同年7月制定相關管理措施和評價標準，對骨科圍手術期預防使用抗凝藥物的情況進行干預管理，取得一定成效。

1 資料和方法

1.1 資料來源

通過醫院信息系統（HIS）提取2018年1～6月骨科手術出院患者926例作為未干預組；2019年1～6月的患者1046例作為干預組。兩組均剔除：①有抗凝禁忌證（活動性出血、嚴重凝血障礙、出血傾向等）；②實施溶栓治療；③行造血干細胞移植治療；④房顫病例；⑤全程使用抗血栓藥物的病例；⑥進行機械瓣膜置換；⑦未采取基礎預防措施。

未干預組：男性487例，女性439例，平均（62.0±13.5）歲，上肢骨手術224例、脊柱及骨盆手術197例、下肢骨手術505例，Caprini評分≥2分的619例，平均住院時間（12.8±6.7）天。

干預組：男性536例，女性510例，平均年齡（61.0±10.7）歲，上肢骨手術260例、脊柱及骨盆手術231例、下肢骨手術534例，Caprini評分≥2分的629例，平均住院時間（12.9±4.9）天。

1.2 制定骨科圍手術期預防血栓、使用抗凝藥物合理性評價標準

按照《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》（以下簡稱《指南》）[2]及《醫院內靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》[1]、《普通外科手術病人VTE預防措施推薦表》[2]（以下簡稱《推薦表》）制定骨科手術患者圍手術期預防抗血栓使用規范（見表1）及合理性評價標準；合理判斷標準：骨科手術患者預防VTE措施符合 《推薦表》，Caprini評分≥2分患者預防使用抗凝藥物及其用法用量符合藥品說明書，無藥物使用禁忌癥，抗凝藥物預防使用符合表1為合理。若其中有一項不合理即判斷為預防使用不合理[1-3]。

表1 骨科手術患者圍手術期預防抗凝方案推薦表[1-3]

1.3 調查內容及評價方法

根據評價標準設計相應的調查表格，表格內容包括患者基礎資料、住院時間、VTE風險評估、手術名稱及日期、抗凝藥物使用情況、患者的血液學指標等；用Caprini模型進行VTE風險評估，以Caprini評分≥2患者納入抗凝藥物預防的范圍，以患者術后出血及血栓發生率比較兩組預防效果（圍手術期預防使用抗凝藥物后如出現血紅蛋白下降至少20 g·L-1，為糾正失血需要輸血至少2 U，腹膜后、顱內椎管內、心包內或眼底出血，導致嚴重或致命臨床后果，需內科搶救或外科止血為出血事件；患者如出現血漿D-二聚體，聯合B超檢查，明確診斷深靜脈血栓，患者無論發生幾次深靜脈血栓，均記錄為該患者發生深靜脈血栓[4]。）；采用“預防使用抗凝藥物品種、使用時機及療程、使用劑量、使用禁忌”等指標進一步分析預防使用抗凝藥物的合理性。

1.4 干預措施

組建院內多學科VTE綜合防治管理小組[1，2]。借助醫院信息系統，采取醫囑審核、全程藥學監護[5]、不良反應監測、信息系統路徑管理等技術措施和績效考核手段,對圍手術期預防抗凝藥物進行綜合干預。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 干預前、后兩組基本情況比較

患者年齡、性別、手術類型(上肢骨手術、脊柱及骨盆手術、下肢骨手術)、Caprini評分（0～2分、≥2分）、住院時間進行對比，兩組患者資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 干預前、后兩組圍手術期預防抗凝措施比較

根據制定的骨科手術患者圍手術期預防抗凝方案推薦表（見表1）以及評價標準，參照Caprini評分，評分值為2分、3～4分、≥5分的患者采取藥物預防的比例分別由干預前（未干預組）的41.7%（86/206）、51.0%（102/200）、59.6%（127/213）上升到干預后（干預組）的76.2%（144/189）、92.2%（178/193）、95.5%（236/247），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組根據Caprini評分的預防抗凝措施比較[n（%）]

2.3 兩組術后出血情況及深靜脈血栓發生率比較

見表3。

2.4 兩組預防抗凝藥物使用不規范的原因比較

見表4。

2.5 兩組預防抗凝合理性比較 見表5。

表3 兩組術后出血情況及深靜脈血栓發生率比較

表4 兩組預防抗凝藥物使用不規范的原因比較

表5 兩組預防抗凝合理性比較[n（%）]

3 討論

3.1 干預措施的有效性及可行性分析

依據2018年 《醫院內靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》，我院于同年7月成立VTE綜合防治管理小組，其中臨床藥師通過參與骨科手術患者圍手術期靜脈血栓形成危險度評分、血栓預防禁忌癥篩查及抗凝藥物選擇和合理應用等工作，提高了骨科圍手術期預防使用抗凝藥物的水平，降低了術后深靜脈血栓發生率。由表5可見，總體預防抗凝藥物不合理使用比例由干預前的55.4%減少至干預后的12.0%，抗凝藥物預防使用規范的比例由干預前的11.4%上升至干預后的49.4%，差異有統計學意義（P＜0.05），說明臨床藥師參與的綜合干預措施在骨科圍手術期靜脈血栓的防治中取得了明顯的成效。由表3、表4可見，臨床藥師參與的綜合干預措施在骨科圍手術期靜脈血栓防治重點，在抗凝藥物的規范使用及抗凝藥物不良反應的預防。因此臨床藥師在圍手術期預防抗血栓管理中應該側重于VTE風險評估后對抗凝藥物的監護及出血風險的評估和預防。

3.2 不合理用藥情況分析

經統計表明，目前主要的預防抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑類、維生素K拮抗劑、抗血小板藥物。由表4看出，預防抗凝藥物使用不合理的主要原因有抗凝藥物品種選擇不合理、預防給藥時機不合理、預防給藥劑量及療程不合理、用藥配伍禁忌等。調查發現，骨科臨床醫生多首選阿司匹林作為預防性抗凝藥物。由于阿司匹林是抗血小板藥物，更適用于動脈血栓預防，因此阿司匹林僅應視為肝素類藥物禁忌時的備選[6]。臨床使用低分子肝素、磺達肝癸鈉、利伐沙班的患者存在嚴重腎功能損害，這些患者應該選擇應用普通肝素進行預防[2，3]；部分患者預防使用低分子肝素在術前2 h內，術中易發生出血風險，《指南》指出：一般在骨科大手術圍手術期深靜脈血栓形成的高發期是術后24 h內，但是越早進行藥物預防，發生出血的風險也越高。因此，確定DVT形成的藥物預防開始時間應當慎重權衡風險與收益[2]。預防骨科抗凝手術時，一般推薦術前12 h使用低分子肝素。部分骨科患者預防使用低分子肝素療程＜10天，最短1天。《指南》指出，對接受骨科手術患者，進行Caprini評估并排除藥物禁忌后，可選擇的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、華法林及新型口服抗凝藥物，藥物預防的療程至少10天，可延長至10～35天。

3.3 發現問題及改進措施

本次調研表明，骨科手術患者存在不合理使用抗凝藥物的現象，通過臨床藥師參與的綜合干預措施，圍手術期預防抗凝藥不合理使用的現象得到明顯改善，但仍有需要改進的方面：一方面，本研究采用的風險評估模型Caprini模型是基于美國人口篩選出來的VTE風險因素，由于生活方式、遺傳因素的差異，此評分模型并不能全面地反映我國的患者的情況，因此需要根據國內患者的情況來制定評分標準，可惜目前未有較好的評分模型[7]；另一方面，雖然我院外科臨床對抗血栓的預防比較重視，但對VTE的預防起步較晚，且未形成較為完整的規范體系。因此根據上述兩點不足，醫院宜作出如下幾點改進措施：①根據國內相關文獻研究，組織相關科室及人員進行專題調研，建立本醫院規范的圍手術期抗凝藥合理使用評價標準及其預防的指導原則。②本次研調發現，雖然經過干預，抗凝藥物使用不合理的情況得到一定改善，但仍然存在一些用藥問題，因此需要臨床藥師參與圍手術期預防抗凝管理的全過程，特別是在抗凝藥物使用后的藥學監護及不良反應的預防。③要運用信息化的手段管理圍手術期預防抗凝的全過程，從患者入院到出院建立一套圍手術期預防抗凝標準化流程，最大限度地減少人為的差錯，降低VTE發生率[8，9]。