舒更葡糖鈉拮抗小兒扁桃體手術(shù)后羅庫(kù)溴銨肌松作用的觀察*

姜 燕，魏 嶸，張瑞冬，鄭吉建

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 麻醉科，上海 200127；2 上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 麻醉科，上海 200062

小兒扁桃體切除的手術(shù)時(shí)間一般小于30min，并需要充分的肌肉松弛。在手術(shù)結(jié)束時(shí)，通常會(huì)因?yàn)榧∷伤幬锏臍堄嘣斐苫純喊喂芎突謴?fù)的延遲[1]。目前常用新斯的明聯(lián)合抗膽堿藥拮抗非去極化肌松藥殘余，但用藥后會(huì)導(dǎo)致心率明顯改變和其他心血管并發(fā)癥[2]。舒更葡糖鈉（sugammadex）是一種新型的高選擇性甾體類肌肉松弛藥的拮抗劑，能快速有效地拮抗羅庫(kù)溴銨等引起的中度和深度肌肉松弛，且不影響心率和心肌收縮力[3]。然而，舒更葡糖鈉用于小兒術(shù)后拮抗殘余肌松藥的報(bào)道較少，本研究擬探討小兒扁桃體術(shù)后以舒更葡糖鈉拮抗羅庫(kù)溴銨殘余肌松作用的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患兒家屬簽署知情同意書。選取2019年3月至2019年6月于上海市兒童醫(yī)院罹患阻塞性睡眠呼吸暫停通氣綜合征（OSAHS）、行扁桃體切除手術(shù)的患兒60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～6歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患兒均無(wú)明顯的心、腦、肺、肝、腎功能障礙及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病、電解質(zhì)紊亂及使用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物。將患兒隨機(jī)分為對(duì)照組（X組）和觀察組（S組），每組30例。

1.2 麻醉方法

所有患兒按照常規(guī)術(shù)前禁食6～8 h，禁飲2 h。患兒入室后連接M8004麻醉監(jiān)護(hù)儀（荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)）監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、無(wú)創(chuàng)血壓（NBP）和心率（HR）。麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射阿托品0.01 mg·kg-1。靜脈麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)生產(chǎn)，批號(hào)：20181117）0.1 mg·kg-1、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)，批號(hào):8A180161）0.3 μg·kg-1、異丙酚（北京費(fèi)森尤斯醫(yī)藥公司生產(chǎn)，批號(hào)：16MI1776）3 mg·kg-1和羅庫(kù)溴銨（荷蘭歐加農(nóng)公司生產(chǎn)，批號(hào)：180601）0.6 mg·kg-1。視頻喉鏡輔助下經(jīng)口明視氣管插管，術(shù)中采用壓力控制模式行機(jī)械通氣。設(shè)置吸氣壓力（15～18cmH2O）、呼吸頻率（15～20次/min）和吸呼比（1∶2），目標(biāo)潮氣量為6～8mL·kg-1，將呼氣末CO2分壓維持在35～45 mmHg。吸入2%～3%七氟醚聯(lián)合50%氧化亞氮（氧氣/氧化亞氮各1 L·min-1）維持麻醉。術(shù)中以微量泵持續(xù)輸注羅庫(kù)溴銨0.8～1 mg·kg-1·h-1。采用TOF-Watch SX肌松監(jiān)測(cè)儀（荷蘭歐加農(nóng)公司生產(chǎn)）的4個(gè)成串刺激（TOF）模式監(jiān)測(cè)左手拇內(nèi)收肌顫搐狀態(tài)，術(shù)中TOF值低于5%。手術(shù)結(jié)束即可停用全部麻醉藥物。當(dāng)TOF監(jiān)測(cè)T2出現(xiàn)時(shí)，S組患兒靜脈注射舒更葡糖鈉2 mg·kg-1；X組患兒注射新斯的明（上海信誼制藥生產(chǎn)，批號(hào)：1901501）40 μg·kg-1和阿托品20 μg·kg-1。當(dāng)小兒自主呼吸時(shí)的潮氣量達(dá)到6 mL·kg-1、呼吸頻率＞10 min且吸氣SpO2＞94%時(shí)，拔出氣管導(dǎo)管[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患兒從舒更葡糖鈉給藥到TOF值恢復(fù)至90%的時(shí)間和拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間；②觀察兩組給藥前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（收縮壓、舒張壓和心率）；③記錄舒更葡糖鈉、新斯的明和阿托品給藥后的不良反應(yīng)，如術(shù)后心動(dòng)過(guò)緩（心率低于基礎(chǔ)值的80%）、肌肉僵直、呼吸抑制、惡心嘔吐和再次插管等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組的年齡、身高、體重、性別、麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組TOF值恢復(fù)情況及拔管時(shí)間比較

與X組相比，S組明顯縮短扁桃體手術(shù)患兒TOF值恢復(fù)至90%的時(shí)間及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間，組間比較具有顯著性差異（P＜0.001）。見表1。

表2 兩組TOF恢復(fù)90%情況及拔管時(shí)間比較（n=30，）

表2 兩組TOF恢復(fù)90%情況及拔管時(shí)間比較（n=30，）

2.3 兩組給藥前后血壓和心率指標(biāo)比較

兩組給藥前后的SBP和DBP無(wú)明顯變化，S組給藥前后的心率無(wú)明顯差異，但X組給藥前后心率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

S組中發(fā)生1例惡心嘔吐；X組發(fā)生1例心動(dòng)過(guò)緩、1例呼吸抑制和3例惡心嘔吐；X組不良反應(yīng)偏多，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患兒給藥前后血壓和心率的比較（n=30，）

表2 兩組患兒給藥前后血壓和心率的比較（n=30，）

3 討論

舒更葡糖鈉能夠快速有效地拮抗羅庫(kù)溴銨等甾類肌肉松弛藥引起的中度和深度肌肉松弛效應(yīng)，2歲以上兒童的用藥則參考成人劑量，即2～4 mg·kg-1[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，舒更葡糖鈉2 mg·kg-1可以快速有效拮抗小兒扁桃體手術(shù)后羅庫(kù)溴銨殘余肌松作用，縮短術(shù)后拔管時(shí)間，對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，且不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。

舒更葡糖鈉結(jié)合神經(jīng)肌肉阻滯劑后，神經(jīng)肌肉接頭處的肌松藥濃度下降，產(chǎn)生的濃度梯度有利于剩余的肌松藥返回到血漿中，從而達(dá)到恢復(fù)肌力的效果。舒更葡糖鈉由親水核心和親脂外端基團(tuán)組成，通過(guò)疏水作用將藥物引入環(huán)糊精內(nèi)的親水端，形成穩(wěn)定的水溶性化合物，并能螯合血漿中游離型甾體類神經(jīng)肌肉阻滯劑，兩種分子以1∶1形成緊密結(jié)合的化合物，這種化合物的形成率非常高，且解離速率非常低。舒更葡糖鈉與羅庫(kù)溴銨結(jié)合緊密后，羅庫(kù)溴銨解離速度非常慢，不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后再次箭毒化[6]。

Woo T等[7]研究顯示，在T2出現(xiàn)時(shí)給予舒更葡糖（2 mg·kg-1），在3 min內(nèi)逆轉(zhuǎn)羅庫(kù)溴銨的中度神經(jīng)肌肉阻滯，比新斯的明快約8.1倍，且無(wú)肌松殘余的不良反應(yīng)。本研究S組TOF值恢復(fù)至90%時(shí)間平均1.4 min、拔管時(shí)間3.8 min，均明顯短于X組。

在本研究中，靜脈注射舒更葡糖鈉2 mg·kg-1后心率和血壓沒(méi)有明顯變化，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。X組給藥前后心率明顯下降，這是由于新斯的明能夠可逆性抑制乙酰膽堿酯酶，使乙酰膽堿蓄積而產(chǎn)生M樣作用，從而引起心率減慢。

術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是插管全身麻醉的常見不良反應(yīng)之一，不僅惡化了患者的主觀體驗(yàn)，還會(huì)增加切口開裂、出血、誤吸等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。有研究表明，使用舒更葡糖鈉的患者中PONV的發(fā)生率更低且止吐藥物的使用更少[9]。但本研究使用2 mg·kg-1的舒更葡糖鈉與40 μg·kg-1的新斯的明比較，兩組間術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率無(wú)明顯差異。另有研究顯示，舒更葡糖鈉對(duì)PONV的預(yù)防效果似乎僅在短時(shí)間內(nèi)有效，即術(shù)后12 h內(nèi)的PONV發(fā)生率降低[10]。在本研究中，舒更葡糖鈉組除1例發(fā)生惡心嘔吐外，未發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制和再次插管等不良反應(yīng)，說(shuō)明舒更葡糖鈉用于患兒扁桃體切除術(shù)拮抗羅庫(kù)溴銨殘余肌松作用是安全的。