改良泡沫敷料聯合3M透明敷料在中心靜脈導管置管中的應用研究

胡心英，趙 銦，代 夢，廖 磊 (四川省宜賓市第一人民醫院神經外二科，四川 宜賓 644000)

中心靜脈導管(Central Venous Catheter)是目前臨床中常規技術，其可快速為需要長期輸液或者行血液透析的患者建立穩定、可靠的血管通路，同時還可以用于輸血、失血性休克、檢測中心靜脈壓等臨床救治過程[1]，神經外科由于患者的病情重，病程長，需要長期輸入高滲液體、營養制劑、輸血等，所以神經外科應用中心靜脈導管(CVC)的幾率高。通過對神經外科CVC置管患者采用泡沫敷料聯合3M透明敷料固定CVC與傳統只使用3M透明敷料進行對比分析，觀察兩種方法在導管留置天數、敷料維持時間、導管局部感染、敷料更換費用及護士工作量上的差異。同時，在研究中對泡沫敷料的使用方式進行了改良-將泡沫敷料根據CVC形狀進行無菌裁剪，減少3M透明敷料卷邊風險，同時既不影響穿刺點的觀察，又不會對皮膚造成壓力。

1 資料與方法

1.1一般資料：采用隨機對照分組的方法，選取2018年10月～2019年12月進行CVC穿刺的100例患者，隨機數字表法分為對照組50例，試驗組50例。對照組男31例，女19例，平均(54.64±18.002)歲；試驗組男33例，女17例，平均(52.28±13.143)歲。兩組患者在性別、年齡方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：同意并自愿參與本研究的入住我科的CVC置管患者。排除標準：①CVC留置時間<3 d；②置管前穿刺部位已有皮膚感染；③置管前已有全身感染；④有精神疾病患者；⑤對泡沫敷料及3M敷料過敏者。

1.2方法：①置管方法：兩組均采用我院手術室安置的CVC導管，均由CVC穿刺經驗豐富的醫生進行穿刺，并嚴格遵守2016年靜脈治療指南標準。②固定方法：導管固定及更換敷料的人員均是接受過培訓的專科護士或者是技術熟練的護士。③兩組病人均先進行穿刺點的常規消毒，先用75%的酒精進行脫脂，消毒面積不小于15 cm，再用2%氯己定進行消毒，消毒范圍不小于15 cm，待自然待干后，對照組3M透明敷料固定導管，試驗組將泡沫敷料根據CVC形狀進行無菌裁剪后聯合3M透明敷料固定導管。

1.3 拔管標準：正常拔管行為：①出院且無維持CVC置管需求；②CVC留置時間>45 d(根據科室護理規定為預防醫療風險強制更換)。不良拔管行為：①靜脈炎；②不明原因發熱；③管道堵塞；④管道脫落；⑤置管相關血流性感染；⑥導管局部感染；⑦其他不良原因。

1.4觀察指標：觀察兩種方法在CVC敷料維持時間上的對比，在CVC管道留置時間上的對比；在CVC導管局部感染上的對比；對患者住院費用的影響；對護士工作量的影響。正常留置率=正常拔管/總數×100%。

2 結果

2.1兩種方法在確保CVC管道正常留置方面的對比：試驗組CVC管道正常留置的比例(82%)明顯好于對照組(44%)，差異具有統計學意義(χ2=17.864，P=0.003<0.05)，見表1。

表1 兩種方法在確保CVC管道正常留置方面的對比

組別例數不明原因發熱管道堵塞管道脫落導管局部感染其他不良原因正常拔管試驗組501(2.00)1(2.00)4(8.00)2(4.00)1(2.00)41(82.00)對照組501(20.00)10(20.00)7(14.00)5(10.00)5(10.00)22(44.00)χ2值17.864P值0.003

2.2兩種方法在降低敷料的更換頻次與出現更換風險上的對比：改良泡沫敷料聯合透明敷料的應用可以有效維持穿刺點的無菌狀態，使得CVC敷料的更換時間從每周2次(對照組)縮減為每周1次(試驗組)，更換效率提升了1倍。由于敷料更換過程中可能會因操作和患者過度反應造成的管道堵塞和管道脫落風險，同時因穿刺部位在敷料更換過程中必須暴露于空氣而存在感染機會，故不良拔管中的管道堵塞、管道脫落導管局部感染與頻繁更換敷料密切相關。

試驗組CVC管道出現更換風險的比例(10%)明顯低于對照組(44%)，且差異具有統計學意義(χ2=19.488，P=0.000<0.05)，見表2。

表2 兩種方法在降低敷料的更換頻次與出現更換風險上的對比

組別更換風險非更換風險正常拔管試驗組5(10)2(4)43(86)對照組22(44)6(12)22(44)χ2值19.488P值0.000

2.3兩種方法對患者住院費用上和護士的工作量上的對比：盡管從單次費用角度由于增加了泡沫敷料費用增加(試驗組120元/次，每周換1次；對照組50元/次，每周換2次)，但因為大幅減少了敷料更換的頻率，故總費用增加不多(20元/每周)。按置管時間為42 d計算，共需要更換5次敷料，增加的費用為100元，考慮到試驗組在CVC管道正常留置上的收益率為38%(82%～44%)，CVC置管費用為450元，收益額為171元。故綜合考慮重復置管費用節約和敷料更換費用增加后，患者住院費用節約71元。

同時，試驗組明顯節約了護士的工作時間(每周只需更換1次，同時不良拔管行為更少)，使得護士用于服務患者其他需求的時間相應增加了。

3 討論

CVC置管作為一種侵入性操作，為患者也帶來了一系列的并發癥，增加患者的痛苦、導致住院時間延長、費用增加，對患者身心造成影響[2]。而不恰當的導管固定會造成感染、靜脈炎、導管脫落等并發癥，所以妥善固定導管、加強穿刺點皮膚護理是減少置管并發癥、延長置管時間的重要環節。

目前CVC的固定方法多采用透明的3M敷料進行固定，有研究證明3M的透明敷料可以降低中心靜脈感染及靜脈炎的發生[3]。然而3M透明敷料幾乎沒有吸收功能，很難吸收汗液、滲出液，在臨床應用過程中發現，3M透明膠布容易出現卷邊、穿刺點紅腫、局部皮膚過敏、脫管等問題，因此一系列其他敷料應用于臨床。

泡沫敷料是臨床上修復材料中使用較廣泛的一種材料，它具有快速而強大的吸收功能，可減少傷口的浸潤；高度的親水材質，可減少更換敷料時再次性的機械損傷；表面半透膜的阻隔性能，可防止環境顆粒性如灰塵和微生物的侵入，預防感染等功能，被臨床應用于外傷、壓瘡等[4]。3M透明敷料便于觀察穿刺點情況、透氣、有黏性。將二者結合使用，達到優勢互補的作用，對CVC置管的一系列并發癥的改善有一定影響。

通過大量查閱相關文獻，發現國內對于將泡沫敷料應用于PICC置管后靜脈炎的預防及治療存在相關研究，但文獻報道少，而將泡沫敷料應用于CVC固定則還未見文獻報道。所以研究使用泡沫敷料用于CVC固定對患者護理與經濟方面的影響有臨床研究價值，以指導以后的臨床工作。

臨床上泡沫敷料多用于壓瘡、燙傷及各種醫療操作所致的皮膚損傷如氣管切開、腹腔引流管等。靜脈導管方面，泡沫敷料聯合3M透明敷料在CVC中的應用研究，在所檢文獻以及時限范圍內，國內未見文獻報道。現在臨床上對于CVC固定多選用3M透明敷料固定，此研究將泡沫敷料改良后聯合3M透明敷料用于CVC固定，可以改進CVC的固定方法，減少CVC置管并發癥，提高臨床護理的質量與安全[5]。

CVC具有創傷小、無需反復穿刺可長期使用等優點，3M透明敷料聯合改良后泡沫敷料，彌補了3M透明敷料不吸收滲液、汗液的功能，減少敷料更換頻率，延長管道使用時間，降低穿刺點局部感染率[6]。改良泡沫敷料聯合3M透明敷料用于CVC的操作過程簡單，治療過程無創傷，易推廣，同時可預防導管相關性感染，有效確保CVC管道正常留置，降低敷料更換頻次，減少CVC管道更換風險，并附加降低患者住院費用，減輕護士工作量的效益，給危重、長期置管患者帶來軀體和經濟上的雙贏，值得推廣。