授權教育對維持性血液透析患者自我管理能力的影響

肖雪春 (射陽縣人民醫院，江蘇 新陽 224300)

終末期腎臟病是慢性腎功能衰竭最嚴重的階段，腎移植和血液透析治療成為患者維持正常生命活動的必要選擇[1]，腎移植受腎源的限制，目前維持性血液透析(MHD)是腎功能衰竭患者最常用、最重要的治療方法[2]，MHD患者普遍存在不遵醫囑、不合理飲食、不節制攝水、不規律透析等行為，對生存質量、生命存在有著極大的影響。臨床常用依從性判斷患者的透析效果和生存質量。但依從性過分強調了患者只是被動地按醫囑去做，不能體現出醫患互動關系中患者所具有的主動性[3]。由于教育的效果來自患者和教育者雙方，因此越來越多的研究關注教育者應用的理論和方法[4]。因此，鼓勵MHD患者學習血液透析相關知識、激發其提高自我管理能力與治療依從行為，對于疾病的康復及生活質量的提高有重要意義。授權教育鼓勵患者主動參與醫療護理決策和促進自我護理。是一種具有互動性、賦權性的健康教育模式，有研究顯示在多種慢性病教育中取得滿意效果。我科對40例MHD患者實施了授權教育，獲得滿意效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1一般資料：采用方便樣本抽取2018年1月～2018年6月在我院行維持性血液透析患者40例為研究對象。納入標準：①年齡18周歲以上且持續規律透析3個月以上；②小學及以上文化程度，無智力及溝通障礙；③病情穩定，生活能夠自理，半年內無換腎及轉院可能，患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書。按隨機數字表法將符合納入標準的患者分為觀察組和對照組，各20例，對照組中男12例，女8例，年齡29～72歲，平均(55.31±8.3)歲；觀察組男15例，女5例，年齡32～76歲，平均(56.45±7.6)歲，兩組患者年齡、性別、學歷、職業、家庭狀況等資料經統計學比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。兩組患者分別在接受教育前和接受教育6個月后進行效果評價。

1.2方法

1.2.1對照組采用常規性教育： ①在候診區設立圖書角供患者及家屬學習并定期更換圖書；②在患者透析期間對患者進行面對面宣教；③耐心回答患者的問題并給予健康指導和心理支持;④患者透析期間密切觀察患者透析情況。

1.2.2觀察組在對照組常規教育基礎上實施授權教育進行干預，首先成立研究小組，小組成員包括1 名醫師及經過專業培訓與考核的血液凈化?？谱o士。然后研究小組對入組的患者進行綜合性評估， 找出其目前存在的問題之后根據授權教育的五個步驟對患者進行教育。①明確問題：有代表性地提出患者最為關注的問題，如怎樣才能更好地控制水的攝入、怎樣的自我管理才能延長自己的生命、你認為你現在最大的治療困擾是什么等，這樣的提問能夠讓患者融入問題中思考，使其充分認識到自身存在的問題提高自我監控意識；②表達感情：與患者交流過程中發現患者有焦慮、抑郁等不良情緒時，研究者應了解原因，認真傾聽患者的講述，引導患者發泄情緒，鼓勵患者要有自強不息的精神與持之以恒的毅力跟疾病斗爭；③設立目標：鼓勵患者根據自身情況分別設立長期、短期目標，以此提高自身的自我管理能力，短期目標應是患者比較容易實現的行為，如少攝水，口干時采取分散注意力或者口含糖等辦法緩解，再如參加適度的運動可以明顯改善患者的心理狀況。長期目標的制定需要患者及家屬的配合，如根據自身情況合理用藥、定期檢查、嚴格控制攝水量、減少并發癥的發生；④制定計劃：授權教育時，患者設立目標后研究者應該幫助患者完善計劃，并且根據不同患者的具體情況具體需求以及患者對計劃的認同及接受程度設立目標，用量身定做的計劃確保患者能夠實現自我管理，使目標切實可行；⑤效果評價：根據患者每次來透析時的具體情況了解患者前一次的目標是否已經做到位，如通過水的透析量了解水的攝入情況以及通過血常規的檢驗了解近期促紅細胞生成素是否遵醫囑及時注射及飲食是否偏于口味、不注重營養等，研究者發現患者未完成目標需及時與患者溝通并分析原因，幫助患者樹立信心，做好自我監督自我管理，確保計劃及時完成。

1.3評價指標

1.3.1營養狀況評估：用主觀全面營養評價法(SGA)來評價，分為營養良好、輕中度營養不良、重度營養不良，同時檢驗血紅蛋白(HGB)、紅細胞計數(RBC)。

1.3.2自我管理能力評估:參考羅世香、蘇蘭若等[4]設計的血液透析自我管理行為問卷結合本研究內容給予項目調整，問卷共15個條目內容涉及五個方面：①飲食及液體攝入行為；②對疾病的認知度；③內瘺的自我護理；④用藥依從性；⑤疾病監測。以上未做到0分，有時做到3分，大部分做到7分，完全做到10分，分數越高說明患者的自我管理能力越好。

1.3.3生存質量評估：采用腎臟疾病生存質量專用量表(KDQOL-36tm)[5-6],此量表共包含36個條目，5個維度：軀體活動、心理狀態、腎病負擔、腎病癥狀、腎病影響，每一維度分值范圍0～100分，量表總分500分，各維度的Cronbach′s α系數在0.69～0.78之間[7]。得分越高表示MHD患者生存質量越高。

2 結果

2.1兩組患者營養狀況比較:干預前兩組患者營養狀況、血紅蛋白及血細胞計數總分評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后6個月觀察組總分評分明顯高于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者干預前后營養狀況 [例(%)]

組別時間營養狀況營養良好輕中度營養不良重度營養不良對照組干預前3(15.00)12(60.00)5(25.00)干預后5(25.00)①13(65.00)①2(10.00)①觀察組干預前2(10.00)11(55.00)7(35.00)干預后8(40.00)①12(60.00)①0①

注：與干預組比較，①P<0.05

組別時間HGB(g/L)RBC(10^12/L)對照組干預前7.41±1.203.12±0.03干預后7.73±1.39①3.43±0.22①觀察組干預前7.38±1.263.10±0.06干預后8.45±2.11①4.36±0.58①

注：與干預前比較，①P<0.05

2.2兩組患者自我管理能力比較：干預前兩組患者自我管理能力各維度總分評分差異不大，無統計學意義(P>0.05)，采用不同的教育方法干預6個月后兩組患者總分評分差異明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

2.3兩組患者生存質量狀況比較：干預前兩組患者各維度得分差異不明顯，無統計學意義(P>0.05)，通過不同的教育方法教育后，經過組間比較兩組患者差異明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

項目對照組干預前干預后觀察組干預前干預后自我管理能力總分6.37±0.497.78±0.556.32±0.518.10±1.23①對疾病的認知度5.23±1.585.46±1.695.14±1.676.58±1.03①內瘺的自我護理7.48±1.897.78±1.997.42±1.768.24±2.10①飲食和水鹽控制5.31±2.026.32±2.215.26±2.158.48±1.98①用藥依從性6.27±1.097.77±1.376.28±1.338.39±1.46①疾病監測5.33±1.695.98±2.015.54±1.356.79±2.65①

注：與對照組比較，①P<0.01

項目對照組干預前干預后觀察組干預前干預后生存質量4.79±1.8975.02±1.9934.88±1.9925.88±2.013①心理狀態7.03±1.3347.76±1.6317.01±1.2518.65±1.876①軀體活動4.62±2.2345.36±2.1114.58±2.0896.35±2.263①腎病負擔7.16±1.2346.78±1.0107.21±1.3166.08±1.081①腎病癥狀4.53±1.8074.36±1.3364.49±1.7694.04±1.024①腎病影響5.67±2.0685.08±1.7905.78±2.1354.79±1.642①

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討論

3.1維持性血液透析患者由于疾病、透析、飲食、自我管理不力、藥物支持不夠等原因普遍存在貧血及營養不良癥狀。從表1、2可以發現兩組患者在接受授權教育前差異不大，經過6個月的授權教育后能夠看出授權教育效果明顯優于常規教育，授權教育做法是讓患者從自身角度來發現自己貧血及營養不良的原因，然后讓患者根據自身情況自己制定詳實措施，研究者根據患者的具體情形幫助患者完善措施，同時跟家屬溝通督促患者更好地實現目標，如指導患者進食高蛋白、高營養食物，盡量進食動物蛋白、遵醫囑合理使用促紅細胞生成素、改變自身不良的飲食習慣等。

3.22005版的慢性腎臟病及透析的臨床指南5章節提出自我治療理論，提供教育患者解決問題的能力。以患者為中心的護理模式也被解釋為授權原則[8]，授權理論護理干預模式作為一種有效的自我管理方式，可以激發患者自身解決問題和提升自我管理能力的潛能，使患者積極對待疾病，形成健康行為，改變傳統模式中患者被動接受教育，能在很大程度上發揮患者的主觀能動性，幫助患者自我克服生理、心理和社會等方面的問題，顯著提高患者自我管理能力。從表3能夠發現干預前兩組患者自我管理能力無明顯差異，通過不同的教育方式教育后兩組患者自我管理能力差異明顯，說明授權教育激發了患者的內在能力，授權教育可讓患者更積極承擔起自我管理的責任。

3.3從表4可以發現本研究中，觀察組患者生存質量評分明顯高于對照組(P<0.05)。 說明授權教育能夠提高患者生存質量，原因是在授權教育護理干預過程中，醫護人員與患者一樣互相接受、形成互動，聯盟的關系，關注患者情感的宣泄和表達，傾聽患者的不滿和需求，便于患者負面情緒的緩解，提高其對質量與護理的積極性和依從性。由研究結果顯示患者的生存質量明顯提高。

4 小結

研究表明，慢性病患者通過授權獲得了控制自身健康的能力和自信心，同時提高了對其生活的滿意度，對于慢性病的持續性管理有重要意義[9]。授權以患者為主體，患者參與決策，可充分調動患者的主觀積極性，使患者自我信心增強、治療依從性提高，有效地管理自己的疾病，生活質量得到改善。維持性血液透析患者授權教育模式在國內尚未廣泛采用，本研究在本院血液透析中心的患者中試行了6個月，未進行多中心、 大樣本探討，就本次研究效果觀察其健康教育方式及長期干預效果是切實可行的。