促進術后恢復綜合方案在結腸癌患者中的應用效果分析

李錫霞，馬 良，王 爽 (攀枝花市攀鋼醫院，四川 攀枝花 617063)

促進術后恢復綜合方案(Enhanced recovery after surgery，以下簡稱ERAS)也稱快速康復外科(fast track surgery，FTS)，于2001年由丹麥腹部外科醫生Kehlet和Wilemore提出，是基于循證醫學依據的一系列在圍手術期采取相應措施，以阻斷或減輕機體的應激反應，減少并發癥發生率，達到快速康復目的的新理念[1]。ERAS對許多疾病的治療模式發生了根本的改變，目前已經應用于外科各領域[2-3]。本研究主要探討其對結腸癌等腸道腫瘤手術患者中應用的安全性、可行性及效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年1月～2017年6月在我科行各類結腸癌根治手術患者24例，其中左半結腸癌8例，右半結腸癌7例，橫結腸癌3例，乙狀結腸癌6例，隨機將其分為對照組和干預組各12例。對照組男8例，女4例，平均年齡(59.5±10.2)歲；干預組男7例，女5例，平均年齡(58.4±10.7)歲。兩組患者無嚴重基礎疾病，術前未進行放化療治療，無惡液質，血象正常，在性別、年齡、TNM分期等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。選擇ERAS治療患者進行了認真告知均知情同意，并上報醫院相關部門。兩組患者資料對比見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比

組別例數年齡(x±s,歲)男/女(例)TNM分期(例)ⅠbⅡⅢ干預組1258.4±10.77/5345對照組1259.5±10.28/4255t/χ2/u值46.8210.004 0.193P值>0.05>0.05>0.05

1.2研究方法

1.2.1對照組方法：采取結腸癌術前、術后常規治療護理方法。

1.2.2干預組方法：主要包括三個階段：①術前管理：術前健康宣教，告知患者ERAS的意義，患者應該準確反應病情，不能隱瞞，并按醫護人員相關要求完成治療方案。術前不需進行嚴格的腸道準備，術前1天常規進食，術前2～3 h服用10%葡萄糖溶液500 ml，術前禁食6 h，禁飲2 h。②術中管理：麻醉方式采用全身麻醉加胸段硬膜外阻滯麻醉，補液的液體量要控制在2 000～3 000 ml左右，補液液體及沖洗腹腔的生理鹽水溫度和患者的體溫相近，必要時可以在手術中給予血管活性藥物，注意膠體的補充，采用腹腔鏡輔助進行。麻醉時吸氧濃度在50%～80%，切皮前常規使用羅哌卡因局部浸潤麻醉。根據病情少放置引流管，無需常規放置引流管。③術后管理：術后48 h可通過持續硬膜外導管給藥進行充分止痛，使用NSAIDS類藥物，避免或減少使用阿片類止痛劑。術后第1天，撤除心電監護，拔出胃管、導尿管，及時給予胃復安、Vit B1、谷維素BID，進食少量流質。術后第2天進食半流質，減少液體量，口服乳果糖，根據情況拔出腹腔引流管，早、中、晚下床活動30～40 min/次，術后第3天、第4天進食普食，進一步減少補液量。上述三個階段均需要與患者進行充分交流，取得患者及家屬積極配合。

1.3評價方法：采取上述干預措施后，對兩組患者術后應激狀況、腸功能恢復時間、住院時間、并發癥發生率、住院費用五項觀察指標進行分析記錄。

2 結果

兩組不同時間點應激指標、術后恢復指標比較：干預組在術后第1天的應激指標及其他各項指標明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2、表3。

指標干預組對照組P值IR指數 術前3.7±0.34.1±0.30.081 術后第1天5.3±0.410.3±0.60.031 術后第5天2.7±0.23.0±0.20.067CRF水平 術前12.3±2.411.2±3.20.072 術后第1天23.9±2.741.7±3.60.013 術后第5天9.8±0.410.5±0.80.076

表3 兩組各項觀察指標情況比較

組別住院時間(x±s,d)人均住院費用(x±s,萬元)并發癥發生率(%)腸功能恢復時間(x±s,h)干預組6.2±1.53.56±0.653.331.2±7.7對照組11.5±3.44.22±0.6611.156.7±6.4P值0.0420.0490.0290.040

3 討論

近年來手術對患者機體產生的應激反應帶來的二次傷害，得到了越來越多的關注，而微創手術的開展以及控制損傷理念也只是在手術過程中減少患者的應激反應，而ERAS在此基礎上，通過對整個圍手術期的病理生理反應采取相對應的措施，進行優化組合后進行的綜合應用。

ERAS在許多內容與目前的醫療護理常規不一致：①傳統觀念認為術前禁食12 h，禁水6 h以避免術中發生誤吸，然而在Meta對照研究分析結果表明，術前2 h進食流質食物，并未發生該項并發癥[4]，術前禁食時間過長，反而會導致術前患者出現饑餓、煩躁、惡心、胰島素對抗等不良反應，而術前2～3 h口服碳水化合物類飲品，則進行術前代謝準備，緩解術中分解代謝，有效減輕上述不良反應。②傳統觀念對結直腸手術的腸道準備要求很嚴格，一般都要進行3 d以上的準備，包括控制飲食、清潔灌腸、口服抗生素等措施，達到清潔腸道的目的，但是此類措施會導致電解質失調、腸道菌群失調、腸黏膜水腫等并發癥，不利于術后腸道吻合口的恢復，有研究表明不刻意進行腸道準備與腸道并發癥沒有明顯關系[5-6]，ERAS在腸道準備方面的要求是只要腸內容物不影響手術即可。③傳統觀念對手術中患者管理的一些細節忽略，如直接使用常溫的生理鹽水沖洗腹腔，忽視了低溫引起的應激反應及凝血功能的影響[7]，麻醉方式及吸氧的管理均按常規進行，常規放置引流管等，ERAS強調麻醉方式及手術過程中的細節要求，如使用接近體溫的液體，麻醉時吸入高濃度氧氣，采用胸段硬膜外麻醉+靜脈全身麻醉方式等，不放置或少放置引流管，減少患者應激反應、減少疼痛、出血及感染的發生，促進手術器官功能的恢復。④傳統觀念對腸道手術后的疼痛管理屬于被動模式，即患者出現疼痛感或疼痛感明顯時給予鎮痛藥物，目前鎮痛藥物多為阿片類。ERAS把術后鎮痛作為整個方案的重要環節，采取預防、按時、多模式的鎮痛方法，把“無痛”作為終極目的之一[8]，對疼痛產生的免疫抑制、活動受限、心理健康受損等不良反應較為重視，而對鎮痛藥物的選擇上減少阿片類藥物的使用，較多選用NSAIDS類藥物，多模式鎮痛主要采用硬膜外阻滯、患者自控鎮痛泵、吲哚美辛栓劑等應用，減少了阿片類藥物帶來的惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應，達到良好的鎮痛效果，為早期下床活動打下良好基礎，同時減少肺部、血栓等并發癥[9]。⑤傳統觀念認為腸道術后應該充分休息，應該等待通氣后再給予進食，以免發生吻合口瘺，但此時已經是術后3～4 d甚至更晚以后了，期間為保持機體代謝所需，要補充大量液體，而且在空腹的狀態下，胃腸黏膜會受到損害，患者經常出現營養失調的狀況，Mettei等的研究表明排氣排便不是進食的必然指標[10]，Fearon等的研究結果也表明，術后早期進食與吻合口瘺的發生無關[11]，因此ERAS強調術后早期進食，如腸道手術后4～6 h，可以進食少量清流質，再根據患者情況逐漸增加進食的量、種類，這樣不但可以幫助恢復腸道功能，減少營養失調的發生，而且減少液體量的攝入，極大地縮短靜脈輸液時間，增加患者的舒適感。⑥傳統觀念對術后拔除各種導管如胃管、引流管、尿管要參照相關指標，ERAS認為長期留置胃管可發生發熱、肺炎、食管反流等并發癥，長期留置尿管，增加尿路感染的風險，同時多項研究表明早期拔除腹腔引流管能使患者在各方面受益，如早期進食，早期下床活動，減少患者負面心理情緒等。

圍手術期的應激反應來自手術各個環節，而手術后發生應激反應時間主要出現在術后24～48 h之間，Wilmore等的研究表明術后各種并發癥發生的主要機制之一是人體對手術本身應激所致[12]。本次研究結果顯示兩組患者在術后第1天應激指標及其他觀察指標有顯著差異，表明ERAS在結腸癌患者中的應用是安全、有效、可行的，是圍手術期管理方案的典范，它在一定程度上減少了圍手術患者的各種不良反應及情緒，為手術患者的快速康復打下了良好的基礎，為日間手術的開展也起到積極的支持和促進作用。