眼缺血綜合征多模式影像診斷及綜合治療

齊世欣，劉會娟，賀 瑋 (天津醫科大學寶坻臨床學院眼科，天津 301800)

眼缺血綜合征(OIS)是由于頸動脈阻塞或狹窄所致的腦和眼供血不足而產生的一系列腦和眼部的癥狀。是一類涵蓋眼科、神經科等多學科的疾病，需不同學科協作診治。由于缺血嚴重程度不一，臨床表現復雜多樣，極易誤診和漏診。近年來，應用多模式影像診斷技術大大提高了OIS的診出率，并且通過多種治療手段聯合應用取得了良好的臨床效果。筆者回顧性分析我院18例(19眼)OIS患者的臨床資料，觀察OIS臨床特征、多模式影像診斷和綜合治療的臨床效果。現報告如下。

1 臨床資料

選取2013年2月～2018年3月在我院確診為OIS患者的臨床資料，共18例(19只眼)納入本研究。進行回顧性分析。臨床資料中包括患者性別、年齡，病史包括患者一過性黑朦、眼部疼痛、糖尿病、高血壓、高脂血癥，冠心病、腦血管病史等；眼部情況包括最佳矯正視力、眼壓、眼前節、眼底情況，進行眼底照相、FFA、頸動脈CDFI、CTA等檢查，依據病情的嚴重程度進行綜合治療。隨訪6個月～4年。對患側及健側的CDFI結果采用SPSS13.0統計學軟件進行配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般情況：18例(19只眼)眼缺血綜合征患者中，男性11例(12只眼)，女性7例(7只眼)；年齡(59.5±12.5)歲。患者合并有糖尿病7例，高血壓13例，血流變學異常11例，高脂血癥8例，冠心病6例，腦血管病5例。其中有6例患者同時合并上述三項以上全身性疾病。

2.2眼部特征：發病前曾出現一過性黑朦11例，眼部疼痛8例，伴偏頭痛6例。最佳矯正視力為光感至0.8，其中光感至0.05者5只眼，0.05～0.3者5只眼，大于0.3者9只眼。虹膜新生血管8只眼，眼壓均超過21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。眼底均表現為視網膜動脈細，靜脈不同程度擴張，但不迂曲；視網膜棉絮斑13只眼，多位于后極部；點片狀視網膜出血8只眼，位于視網膜后極部或中周部，量少；1例視盤新生血管，玻璃體少量積血。

2.3FFA影像特征：所有患者均行FFA檢查，均表現為脈絡膜循環時間、臂-視網膜循環時間及視網膜循環時間明顯延長，其中臂-視網膜循環時間(34.8±12.7)s。大部分病例顯示動脈“前鋒”現象，視網膜微血管瘤16只眼，視網膜血管有熒光素著染及滲漏15只眼，1只眼視盤新生血管早期呈現強熒光及部分出血遮蔽熒光。造影晚期視乳頭滲漏呈現朦朧熒光12只眼。

2.4CDFI影像特征：所有病例均行CDFI檢查，可見頸內動脈起始處、頸總動脈分叉處管腔內膜、中膜增厚，動脈管腔頸內動脈粥樣硬化斑塊、纖維斑塊或血栓形成，引起不同程度的狹窄甚至閉塞，本組病例頸內動脈狹窄均>60%；患側頸內動脈血流峰值速度(PSV)31.6±18.2 cm/s，健側為60.4±21.7 cm/s，差異有統計學意義(P<0.05)。患側頸內動脈阻力指數為0.81±0.15，健側為0.42±0.11，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5CTA影像特征：所有病例CT血管造影均表現為頸動脈不同程度狹窄或合并椎動脈狹窄或閉塞，頸內動脈低密度或混合密度斑塊形成，其中1例一側頸內動脈起始部近完全閉塞。

2.6治療效果：所有患者均給予復方樟柳堿注射液顳側皮下注射和銀杏葉提取物注射液靜脈滴注改善循環治療，14 d后改為口服擴血管藥物治療。9例患者視力提高Snellen視力表兩行以上。2例頸內動脈狹窄>90%者行頸內動脈支架植入術，術后視網膜血流改善明顯，術后隨訪6個月視力較術前改善。新生血管性青光眼8只眼，其中6只眼行超全視網膜光凝，治療后虹膜新生血管消退4只眼，隨訪6個月～4年，眼壓得到控制，其中2例需聯合眼局部降眼壓藥物。2只眼眼壓未能得到控制，行玻璃體腔注射康柏西普，待虹膜新生血管消退后行小梁切除術聯合前部視網膜冷凍治療，隨訪2年，眼壓控制在正常范圍。另外2只眼眼壓>50 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，視力降至手動至光感，角膜水腫，行睫狀體光凝聯合局部滴用降眼壓藥物，分別隨訪6個月～3年，眼壓控制在正常范圍。新生血管性青光眼病例治療后在隨訪期內視力均未能改善。見圖1。

圖1 一例OIS患者多模式影像圖 A:眼底彩色照相,視網膜動脈細，靜脈擴張但不迂曲，視網膜散在棉絮斑；B:FFA動靜脈期圖像,動脈血流“前鋒”現象，靜脈充盈緩慢；C:FFA晚期圖像,動靜脈管壁著染滲漏，視盤滲漏；D: CDFI圖像縱掃,頸動脈管腔狹窄，斑塊形成；E:CDFI圖像橫掃,頸動脈管腔狹窄達95%；F: CTA圖像,左側頸內動脈起始段近完全閉塞

3 討論

1988年，Brown等學者將頸內動脈狹窄或阻塞導致的眼動脈、視網膜中央動脈及睫狀動脈供血不足導致眼前節與眼后節缺血的表現稱之為OIS[1]。眼動脈缺血是OIS的根本病因，眼動脈是頸內動脈的第一分支，故頸動脈狹窄或阻塞是造成眼動脈缺血的直接原因。OIS是致盲性眼病之一，發病隱匿，癥狀體征缺乏特異性，以單眼發病為主，雙眼少見，5年死亡率高達40%[2]。OIS的眼部表現對其他臟器具有預警作用，所以，作為眼科醫師應對OIS引起足夠重視。OIS頸內動脈管腔狹窄范圍一般超過60%，但有研究發現狹窄超過50%即可發生OIS[3]。數字減影血管造影技術(DSA)是確診頸動脈狹窄的金標準，但為有創檢查，偶可出現粥樣硬化斑塊或血栓脫落、動脈痙攣等并發癥。CDFI是頸動脈狹窄首選的無創檢查手段。據文獻報道,CDFI與DSA的診斷符合率高達90.0%[4]。近年來，CTA檢查也成了目前常用的檢查手段，除了能觀察頸動脈狹窄程度外，還能觀察到顱內動脈甚至眼動脈的狹窄程度，本組患者均行CDFI和CTA檢查，發現頸動脈不同程度狹窄、斑塊形成，狹窄范圍均超過60%，與文獻報道相符。

OIS患者早期癥狀為一過性黑朦，其發生率與頸動脈狹窄有著很高的相關性[5]。此時檢查患者眼前節及視網膜均大致正常。晚期患者視網膜可見大片無灌注區，可出現視網膜或視乳頭新生血管，嚴重者可出現新生血管性青光眼，治療極為棘手。所以早期診斷、早期治療對OIS患者尤為重要。OIS的FFA特點是臂視網膜循環時間延長，動靜脈循環時間延長。早期視盤充盈正常，或出現充盈缺損，晚期可出現高熒光，中晚期視網膜血管管壁著染，晚期可見熒光滲漏，周邊視網膜毛細血管無灌注區以及新生血管強熒光。故FFA在OIS的診斷中是必不可少的。本研究通過眼底照相、FFA、CDFI和CTA檢查等多模式影像檢查手段聯合應用，顯著提高了OIS的診出率，深入了解了該病的發病機制及眼部表現，對于指導治療和評估預后提供了堅實的依據。

OIS的治療原則是以治療眼部缺血并發癥為主，控制血管疾病的危險因素，降低心腦血管意外發生。依據疾病的嚴重程度，采取綜合治療方案：針對無靶器官損害，無手術指征患者，病因治療是關鍵。對于頸動脈狹窄超過70%患者，需要行手術治療，主要有頸動脈內膜切除術和頸動脈支架術[6]。通過本組病例觀察，頸動脈支架術能有效解除頸內動脈狹窄，恢復眼球血液灌注，在一定程度上能改善患者的視功能。眼部治療以改善局部視網膜缺血和預防新生血管性青光眼發生為主。及時進行全視網膜激光光凝能有效控制眼部新生血管，防止新生血管性青光眼的發生。但多數患者就診晚，就診時已發生新生血管性青光眼，針對這類患者，常規全視網膜光凝難以充分緩解視網膜缺血，筆者進行了超全視網膜光凝術，取得了一定療效。對于眼壓高、角膜水腫、瞳孔小而無法行激光治療的患者，小梁切除術聯合前部視網膜冷凍治療可取得滿意的臨床效果，為避免術中新生血管出血堵塞濾過通道，下調新生血管賴以生存的血管內皮生長因子(VEGF)水平，玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子藥物為新生血管性青光眼的控制提供了新的途徑，本組病例應用的康柏西普為國產多靶點抗VEGF藥，已廣泛應用于臨床[7-8]。

眼缺血綜合征屬于多學科交叉疾病，病史較長，發病隱匿，預后差，因此應加強對該病的早期診斷、早期治療。過去眼科醫師一直是診治OIS的主體，但隨著該病認識的深入，多學科合作以及綜合診療成為該疾病診治新模式。現代OIS的診治是由眼科、心內科、神經內科、神經外科、血管外科及介入放射科等多個工作團隊共同完成。醫務人員要及時利用多學科先進診療技術，使OIS患者及時得到最佳救治。