前后路手術聯合術后置管注藥治療脊柱結核的療效觀察

吳 森，鮑 銳 (貴陽巿公共衛生救治中心外一科，貴州 貴陽 550003)

據世界衛生組織(WHO)調查顯示，中國被列為全世界22個結核病流行嚴重的國家之一，同時，我國也將結核病列為重大傳染病之一[1-2]。骨關節結核在肺外結核較為常見，在全部結核桿菌感染人數中的比例為2%～3%，其中，脊柱結核在骨關節結核的發病率最高，約占骨關節結核的50%～75%[3-4]。研究顯示，約為90%的脊柱結核是肺結核的繼發性病變，在脊柱結核中又以胸椎和腰椎結核比較常見，由于脊柱結核病變往往合并脊柱畸形、截癱等癥狀，高致殘率給患者生活和家庭經濟負擔造成巨大的影響[5-6]。在脊柱結核治療中，抗結核藥物治療是基礎和關鍵，手術治療是重要的方式之一。在臨床實際治療過程中，為加強病灶清除手術等效果，有用術區局部留置注藥管注藥的技術(術后異煙肼、利福平術區注藥)。為此，本研究將對前后路手術與術后留置注藥管注藥治療脊柱結核的治療效果進行對比分析，為脊柱結核手術治療后置管注藥與否提供借鑒。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年1月～2018年1月在我院住院治療且手術入路方式需行前后路聯合術的167例脊柱結核患者作為研究對象，其中，胸椎結核65例，腰椎結核102例，男85例，女82例，年齡2～67歲。根據術后是否留置注藥管情況分為兩組：對照組為前后路聯合術后留置注藥管患者76例，平均年齡(37.82±10.27)歲；觀察組為單純前后路聯合術患者91例，平均年齡(39.13±10.83)歲。排除標準：①妊娠期、哺乳期女患者；②其他脊柱疾病、活動性結核；③肝腎功能不全或嚴重基礎疾病等。

1.2方法

1.2.1術前準備：兩組給予常規抗結核藥物治療，采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺/乙胺丁醇為治療方案，異煙肼0.3 g/次，1次/d；利福平0.45 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.5 g/次，1次/d，用法均為口服，治療時間為4周，同時處理合并癥，給予靜脈營養支持，待患者C-反應蛋白(CRP)<25 mg/L、紅細胞沉降率(ESR)<50 mm/h、血紅蛋白(Hb)>100 g/L后，擇期對患者進行手術治療[7]。

1.2.2手術方法：①對照組：患者采用氣管插管進行全身麻醉，取俯臥位，后路正中行切口，將椎弓根螺釘固定在病變節段椎體上，或固定在病變椎體棘突上下相鄰的椎體上，對后凸進行矯正，對椎板、結核節段小關節進行去質，植入人工骨；患者改側臥位，清除前路病灶，施植骨融合術；結核病變在T10以上、T10～L2的患者，可經胸膜外入路，病變在T3～5的患者可行“倒八字”入路，讓病變部位充分暴露，吸除膿液，徹底清除椎體、椎間盤組織及結核病灶，對椎管內脊髓進行減壓，借助C型臂X線機進行椎體間植骨，留置注藥管，組織縫合，手術結束。②觀察組：手術方法同對照組，但未留置注藥管。

1.2.3術后處理：密切觀察患者術后的生命體征，兩組患者術后在常規抗結核藥物治療基礎上，對照組應用異煙肼100 mg加利福平150 mg經注藥管給予藥物注射治療，1次/d，持續1～2周；觀察組繼續上述抗結核藥物治療。術后4～6周X線、CT片進行手術病灶觀察，觀察下肢活動情況，每隔3～6個月進行X線片檢查，術后繼續口服抗結核藥物18～24個月，每個月檢查一次ESR、肝功能、腎功能。

1.3觀察指標：對兩組患者年齡、病程、ESR、Cobb角、手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用、脊髓損傷及恢復情況、術后隨訪復發情況等進行對比分析。應用Frankel分級，將患者術前脊髓損傷與術后脊髓恢復情況進行比較分析，Frankel分為5個等級：A級：損傷層面下層患者的感覺、運動能力完全喪失；B級：損傷層面下層患者無運動能力，但有一定感覺；C級：損傷層面下層患者運動能力較弱；D級：損傷層面下層患者有部分運動能力，但運動功能與正常者有一定差距；E級：損傷層面下層患者感覺和運動能力完全正常[8]。

2 結果

2.1兩組患者一般資料及指標比較：與對照組比較，觀察組在年齡、病程、術前ESR、Cobb角等各項指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別例數年齡(歲)病程(月)術前ESR(mm/h)術前Cobb角(°)對照組7637.82±10.278.53±2.6145.23±14.4738.78±13.59觀察組9139.13±10.839.71±3.4746.58±15.8137.59±12.68t值0.0750.7860.0380.045P值>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2兩組患者手術及費用情況比較：除住院費用指標外，兩組患者手術時間、出血量、住院時間觀察指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組患者術后觀察指標比較：兩組患者術后ESR、Cobb角情況比較顯示，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4兩組患者神經功能情況比較：兩組患者術前與術后的Frankel分級比較顯示，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

組別例數手術時間(min)出血量(ml)住院時間(d)住院費用(萬元)對照組76245.41±39.511 032.56±123.1830.47±6.152.26±0.213觀察組91227.53±36.721 008.76±115.4628.12±5.212.02±0.167t值0.0800.0100.47343.100P值>0.05>0.05>0.05<0.05

組別例數術后ESR(mm/h)術后Cobb角(°)對照組7633.14±7.518.24±2.17觀察組9134.53±8.2611.58±5.01t值0.1421.358P值>0.05>0.05

表4 兩組患者手術前后Frankel分級比較(例)

組別術前分級例數術后分級B級C級D級E級對照組B級3-12-(n=76)C級5--14D級51---51E級17---17觀察組B級5-23-(n=91)C級7--34D級59---59E級20---20

注：與對照組比較，P>0.05

2.5兩組患者隨訪情況比較：兩組患者均接受了術后隨訪，隨訪時間為12～36個月，平均(22.23±4.59)個月，其中，對照組椎體病灶復發1例，觀察組椎體病灶復發2例。3例患者經二代抗結核藥物治療后治愈。經χ2統計分析，對照組與觀察組復發病例比較，差異無統計學意義(χ2=0.183，P>0.05)。

3 討論

脊柱結核在近年來的發病率不斷呈上升趨勢，由于其發病部位的特殊性，往往具有較高的致殘率，給患者日常生活和工作造成巨大的影響。手術治療能夠使病灶得到有效清除，使脊柱的穩定性得以重建，成為當前治療脊柱結核的一個重要手段，目前，關于脊柱結核手術常用的入路方式有前入路、后入路和前后入路聯合，然而，關于各種手術治療方式的效果卻存在較大的爭議[9]。

曹友全等對單純后路及前后路聯合治療脊柱結核的臨床療效進行了對比分析，認為兩種入路方式對脊柱結核的治療都有確切的療效[10]，但單純后路在手術時間、術后恢復以及治療費用方面，優勢更加明顯。黃炎等對前路與后路病灶切除植骨內固定治療脊柱結核的臨床效果進行比較分析，認為前路病灶切除聯合后路植骨內固定術對脊柱結核術后康復效果更佳[11]。王桂華等對一期前后路聯合手術與單純前路手術治療脊柱結核臨床療效進行了觀察，結果認為，前后路聯合治療脊柱后凸畸形的矯正具有明顯的優勢[12]。本研究中，所有研究對象均采用前后路聯合術進脊柱結核的治療，從術后觀察指標、Frankel分級以及隨訪情況來看，前后路聯合術達到了脊柱結核的治療效果，表明本研究結果與前期研究較為一致，但就術后注藥管的置留效果而言，術后留置注藥管進行注藥治療的患者，其治療效果與單純行前后路聯合術患者的術后治療效果及復發情況等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，分析原因，可能與本研究患者手術行前后路聯合術有關。

前后聯合術在臨床的應用對象主要為，患者累及椎體數達3個以上者、后凸畸形較為明顯者以及前路病灶清除植骨融合內固定術后脊柱不能維持穩定者[12-13]，本研究對象多為上述患者。據有關研究報道[14-15]，前后路聯合術能夠更加完整的清除病灶，提高脊柱的矯正率和穩定性，減少并發癥的發生，適應證較為廣泛，臨床也有較多的應用，然而，盡管前后路聯合術能夠對患者脊柱結核進行有效確切的治療，但由于該入路方式需行雙切口，存在手術時間較長，手術失血量大，手術費用多等缺陷。在本研究中，首先，由于對照組留置注藥管不僅增加了手術流程，更加增加了術后的藥物注射及護理，使得在住院費用指標上與觀察組比較，差異有統計學意義(P<0.001)；其次，盡管兩組患者在手術時間、出血量、住院時間等指標方面差異性不顯著，但對照組由于留置注藥管，上述均值均高于觀察組；最后，對照組留置注藥管能夠在一定程度上增加患者感染的幾率，使患者身心承受更多的痛苦。

綜上所述，前后路聯合治療脊柱結核同時術后置管注藥的療效與單純前后路聯合術的治療效果無顯著性差異，單純前后路聯合術能夠有效、確切的治療適用于該項手術指征患者，不建議在該入路方式采用術后留置注藥管技術。