止痛如神湯加味治療肝硬化內痔出血的臨床觀察

雷 露

(邵陽學院附屬第二醫院，湖南 邵陽422000)

內痔是臨床常見病證，主要病因分為肛墊下移學說及靜脈曲張學說。肝硬化患者可出現直腸肛管靜脈曲張，故肝硬化后痔病的發病率較正常人高，且肝硬化失代償期患者可存在凝血異常、營養不良、低蛋白血癥、內分泌失調、免疫力低下等臨床表現，所以手術切除及注射療法的風險增大。筆者近年來采用止痛如神湯加味口服治療肝硬化內痔出血患者，取得了滿意的療效。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2018年6月邵陽學院附屬第二醫院普外科收治的肝硬化合并內痔出血患者60例，按照隨機數字表法分為對照組和治療組，每組30例。對照組男12例，女18例；年齡45～73歲，平均(57.3±9.4)歲；病程1～12年，平均(4.3±0.7)年；Ⅰ度為6例，Ⅱ度16例，Ⅲ度為8例。治療組男14例，女16例；年齡47～78歲，平均(56.8±9.8)歲；病程1～15年，平均(4.6±0.9)年；Ⅰ度為8例，Ⅱ度15例，Ⅲ度為7例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 內痔診斷及分度參照《外科學》[1]。通過病史、癥狀、肛門鏡檢及指檢診斷；內痔分度Ⅰ～Ⅲ度者，便時帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無痔核脫出，為Ⅰ度；常有便血，便時有痔核脫出，便后可自行還納為Ⅱ度；偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負重時痔核脫出，需用手還納，為Ⅲ度。肝硬化參照《內科學》[2]，選取肝硬化失代償期患者。

1.3 剔除標準 急性嵌頓性痔及Ⅳ度內痔；合并直腸脫垂、直腸息肉、直腸惡性腫瘤者；出現胃底食管靜脈曲張破裂大出血者；合并肝性腦病者；過敏體質或對多種藥物過敏者；精神疾病者；肝硬化代償期者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予云南白藥膠囊(云南白藥集團股份有限公司，國藥準字Z53020799)口服，每次0.5 g，每日3次。連續口服7 d。

2.2 治療組 給予止痛如神湯加味口服。組成：秦艽、桃仁各15 g，黃柏、蒼術、防風、當歸、澤瀉、皂角刺、檳榔各12 g，地榆、槐花各10 g，熟大黃6 g。取清水800 m L，煎至400 m L，分早晚兩次口服，每次200 m L，連續服用7 d。服藥期間囑患者多食纖維膳食，禁食辛辣刺激食物。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]。痊愈：便血停止；顯效：便血明顯減少，偶有染血；有效：便血減少，時有大便帶血或染血；無效：便血未減少。

3.2 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

3.3 結果 治療組總有效率為86.7%，對照組總有效率為63.3%，治療組優于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組肝硬化內痔出血患者療效比較(例)

4 討論

2006年我國制定了《痔臨床診治指南》[4]，指出內痔是肛墊的支持結構、血管叢及動靜脈吻合發生的病理性改變和移位，并將內痔分為4度。痔瘡的治療原則是無癥狀的痔瘡不需要治療，緩解甚至消除痔瘡的癥狀比改變痔瘡的大小更有意義，應作為治療效果的標準[5]。

肝硬化指多種原因引起的肝細胞彌漫性變性、壞死、纖維組織增生和肝細胞結節狀再生，這3種病變反復交錯導致肝臟變形、變硬的一種常見的慢性肝臟疾病[6]。晚期以肝功能受損和門靜脈高壓為主要表現。門脈高壓時臨床表現為食欲不振、乏力、倦怠、脾臟腫大、肝腹水等，側支循環開放后，腸系膜下靜脈、直腸靜脈叢、髂內靜脈血液進入下腔靜脈，引起直腸靜脈叢曲張，形成痔核。由于肝硬化內痔出血發病原因特殊，與一般的痔相比，其出血往往較多，主要因為肝硬化患者的凝血因子缺少，脾功能亢進，血小板減少，毛細血管脆性增加，血中纖維蛋白原減少[7]。由于失代償期的肝硬化患者常出現消化道出血、肝腎綜合征、多器官感染、電解質及酸堿平衡紊亂等嚴重并發癥，導致患者心理壓力大，生活質量差，若同時合并內痔出血，患者常會誤以為消化道大出血，精神極度緊張，若采用外科治療方法，患者常難以接受，且肝硬化患者合并內痔出血時常用的外科治療方法(如手術治療、硬化劑注射治療等)均存在較大風險。故筆者參考中醫對痔病的治療經驗，辨證分析選用經典方劑止痛如神湯口服治療，取得了滿意的效果。

中醫認為，肝硬化病因主要為濕熱邪毒入侵，病機為正氣不足，肝郁脾虛，瘀血阻絡，病及肝、脾、腎。以陰精氣血虧損為本，血瘀濕滯為標，治當以活血化瘀、益氣行氣為原則[8]。內痔的發生多因臟體本虛，久坐久立，或飲食不節，或過食辛辣，導致臟腑功能失調，風濕燥熱下迫大腸，瘀阻魄門，瘀血濁氣結滯不散，筋脈懈縱而成[9]。潘賀等[10]認為，本病的病因病機為濕熱之邪下注魄門，脈絡受損，氣血運行不暢所致，內痔主要分為風傷腸絡、濕熱下注、氣滯血瘀、脾虛氣陷四型。肝硬化患者臟腑虛弱，肝失疏泄，氣機阻滯，氣血運行不暢，致氣滯血瘀。根據肝硬化患者內痔的形成及發展機制，符合中醫氣滯血瘀型，治法當清熱利濕、祛風活血止血，故臨床選方止痛如神湯。

止痛如神湯出自《外科啟玄》，方中秦艽、防風祛風除濕；桃仁、當歸活血散瘀行滯、潤燥通便，《醫學啟源》曰“當歸，氣溫味甘，能和血補血，尾破血，身和血”；蒼術、黃柏健脾清熱燥濕，《神農本草經》言“黃柏……主五臟、胃腸中結熱，黃疸，腸痔”；澤瀉、檳榔行氣導滯，泄熱通便；大黃、皂角刺清熱通便，祛瘀通絡，《神農本草經》載“大黃……下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚”；另加地榆、槐花涼血止血，《藥品化義》載“槐花味甘……主清腸紅下血，痔瘡腫痛，臟毒淋瀝，此涼血之功能獨在大腸也”。全方共奏祛風清熱、行氣利濕、潤腸通便、活血散結止血之功。白亞偉[11]認為止痛如神湯具有活血化瘀、行氣止痛作用，還可促進局部血液微循環，顯著改善內痔急性發作患者臨床癥狀。聞永等[12]認為，止痛如神湯能顯著改善便血、疼痛癥狀，同時可以縮小腫脹痔體積。現代藥理學研究證明，止痛如神湯各成分有抑菌、抗炎、調節免疫、止血和改善局部血液循環等作用[13]。

綜上所述，止痛如神湯加味口服治療肝硬化內痔出血療效確切，且臨床應用方便，患者依從性高；服用后暫未發現明顯毒副作用，安全性高；組方藥物易于獲得，費用較低，患者經濟負擔小，故有臨床推廣應用的價值。但本研究樣本量小，且缺乏后期長期回訪，可能存在治療后近期或遠期復發可能，故需要進一步研究探討。