以“提高臨床實踐能力”為導向建設兒科學專碩并軌研究生培養新體系

翟 瑄 何大維 梁 平 羅 慶 楊 超 宿玉璽

(1.重慶醫科大學兒科學院；2.國家住院醫師規范化培訓示范基地(兒外科)400014 重慶)

當前,我國的兒科醫生缺口至少約有20萬。盡管國內部分醫學院校相繼重新開設了兒科醫學本科教育課程，但社會對高層次、成熟型兒科醫師(如兒科學專業學位碩士研究生)的需求仍無法在短時間內得以緩解。究其原因，缺乏規范的、有針對性的兒科醫師培養機制是重要因素之一。因此，對進入臨床學習期的專業學位研究生強化實踐操作能力和臨床綜合素質的培養，以住院醫師標準進行并軌規范化培訓，使其畢業后盡快適應臨床工作，是當前兒科學研究生培養的重點。在兒科系2016級專碩并軌研究生培養中，我們以“提高臨床實踐能力”為導向，以住院醫師規培考核目標為基準，構建了新的培養體系，取得了良好效果，現報道如下。

一、資料與方法

(一)研究目標

本研究以兒科系2016級專碩并軌研究生為研究對象，采用研究生培養與住院醫師規范化培訓并軌實施的方法，將培養結束后的考核成績與2015級對比，評價培養效能。

(二)研究方案

本研究建立的新培養體系核心內容包括“一項管理制度、兩套考核體系、三門特色課程、四種教學方法”。詳細實施方案如下：

1.“導師負責制”為核心的管理制度

傳統的專業學位研究生培養管理模式是教務處(科)和/或教研室負責管理，執行每個研究生的臨床實踐教學計劃，研究生導師的管理權限不足、力度不夠、責權利不明，加上導師責任心、管理方法的差別，導致研究生培養效果差異明顯。我們新的培養體系采用了導師全權負責制度，即由每個研究生導師自主執行、監督實施自己研究生的培養計劃，從而降低管理成本，提高管理效率。導師負責制將中國傳統觀念中的“師帶徒”理念引入教學管理，在“一對一”“點對點”的臨床教學模式下，專業學位研究生有更多的機會直接向導師學習臨床技能，從而取得更快的進步。

2.臨床技能培訓課

為專業學位研究生設置的“臨床技能培訓課”，授課教師為外科主治醫師以上職稱、有五年以上教學經驗的臨床醫師，內容涵蓋住院醫師“三基”要求的全部臨床操作。臨床技能培訓的開展依托于兒科學院“醫學模擬培訓中心”，包括技能培訓教學、醫學虛擬訓練、基礎技能訓練、急救技能訓練、綜合技能訓練等多個平臺。

3.臨床知識拓展課

區別于科學學位研究生的課程設置，我們在專業學位研究生培養體系中設置了以介紹臨床診療進展為主題的“臨床知識拓展課”。由各亞專業學術帶頭人和業務骨干授課，主要介紹本亞專業在常見病、多發病、疑難病診療中的進展，以及國內外發展方向。這種以臨床為核心的知識拓展課不僅可以使學生學習到最前沿的臨床知識，還可以培養學生的臨床研究思維，為將來進行臨床科研打下堅實基礎。

4.基于醫患糾紛案例的早期執業風險教育課

新培養體系為專業學位研究生增設了“基于醫患糾紛案例的早期執業風險教育”這一特色課程，使學生在正式進入臨床工作前接受職業風險教育并學習到合理的處置方案。該教學以CBL的方法引導學生早期樹立規范行醫、主動規避醫患糾紛風險的意識，最終有益于醫者、患者和整個社會。

5.早期臨床實踐

新培養體系在研究生理論課學習階段即安排他們利用周末進入各自亞專業病房進行臨床實踐，通過讓研究生提前進入專科見習或實習，增強研究生對本學科的認知和歸屬感，增加其學習興趣，早期接觸臨床工作，有利于在后期實習中快速適應臨床工作、提高工作效率。

6.3D打印模型教學

由于3D打印在形態學方面有很好的展現能力，以3D打印教具教學為主要方式的可視化教學在外科臨床教學方面有很好的發展前景，對專業學位研究生的培養有較大促進作用。本教學組在多年的教學實踐中發現，3D打印教具的應用及其教學資源庫的建設對研究生的理論課教學、臨床示教以及實習帶教均具有重要意義，有利于理論課教學的規范和統一，使臨床實踐教學擺脫困境，有利于醫患溝通能力的提升。我們將兒外科各亞專業常見的疾病進行有組織的收集，并利用3D打印技術打出實物模型，建立3D打印教學資源庫，通過有序的歸類、存儲、維護和嚴格的使用管理，使其能有效地服務于專業學位研究生理論及實踐教學。

7.數字化教學資源庫及手術直播系統教學

本教學組在醫院的大力支持下建立了國內中西部地區第一個小兒外科手術直播系統，通過手術室內的4K高清攝像頭采集畫面和光纖無損傳輸，將醫院九個手術間的各類手術進行直播，在學院內的每一間教室甚至每一臺移動設備上均可收看，為外科手術教學提供了無可比擬的優越條件。同時，我們將全部兒外科經典手術進行了錄制，視頻存入數字化教學資源庫，在兒科學院網絡教學平臺上設置了登錄鏈接，專業學位研究生均可以憑授權碼登陸網站后，點擊手術名稱進行線上的觀摩、學習。

8.移動終端、微信平臺教學

“互聯網+”教學是目前發展迅速的新教學方式，其便捷、高效的優點為專業學位研究生臨床知識的學習提供了便利。本教學組在研究生臨床教學中推出“移動終端、微信平臺教學”方式，以搭建師生互動平臺，增加交流機會，提高教學效率。

(三)評價方法

1.形成性評價

我們采用形成性評價的方式對專業學位研究生進行考核，從而更加準確、客觀地反映其在臨床學習階段的學習態度、學習效果。形成性評價在畢業成績中占比50%，包括出勤率考核10%，臨床專業知識20%，臨床技能考核20%。

2.客觀結構化臨床考核(OSCE)

OSCE考核是對專業學位研究生臨床技能的綜合測試，占畢業成績的50%，包括病例考核站、體格檢查站和臨床技能站。

二、結果

(一)教學效果評價

將2016級兒科學專碩并軌研究生形成性評價和OSCE考核成績與2015級對比分析，顯示新的培養體系實施后，學生臨床思維能力、實踐操作能力均有較大提升，結果有統計學差異，詳見表1、2。

表1 2015級、2016級兒科學專碩并軌研究生形成性評價考核成績對比(±s，分)

表2 2015級、2016級兒科學專碩并軌研究生OSCE

(二)師生滿意度調查

通過調查問卷的形式對授課教師及學生分別進行了滿意度調查，結果顯示授課教師和學生對新的培養體系表示非常滿意的分別占77.3%、85.2%，詳見表3。

表3 新培養體系的滿意度調查

三、討論

目前，兒童占我國總人口的17%，但在全國的246.6萬執業醫師，兒科醫師僅占3.9%，比照歐美發達國家1比1000的標準計算，我國兒科醫師的缺口至少約有20萬[1]。“二胎政策”實行后，隨著新的生育高峰出現，全社會對兒科醫師的需求更加迫切，兒科醫療資源供需矛盾問題更加凸出。究其原因，除兒童醫療衛生機構嚴重不足、工作強度過大、醫患關系緊張、收入偏低等，兒科醫師培養能力不足、培訓機制不健全也是重要原因[2]。綜合性醫院兒科發展舉步維艱，兒科醫師臨床診療能力、醫療技術、人才梯隊培養亟待增強[3-4]。

作為外科學的重要分支，小兒外科學是一門對實踐操作能力要求極高的學科。因此，在兒科學專碩并軌研究生的兒外科培養階段，強化其實踐操作能力的培養，有效提高畢業生的臨床工作能力是培養的重點和難點。針對這一問題，在近年的研究生培養實踐中，我校兒科學院外科教研室已在“專業型研究生臨床導師制教學模式建設”“多媒體教學資源庫建設”“3D打印教具應用”“微信教學平臺建設”等方面做了多方面的嘗試和探索，取得了初步成效[5-8]。在2016級兒科學專碩并軌研究生的培養中，我們嘗試了新的培養體系，以研究生的臨床實踐能力培養為核心，以住院醫師規范化培訓目標為基準，切實增強學生畢業后的臨床工作能力，為社會輸送更多更好的“實用性人才”，有效緩解當前對高層次兒科醫師的社會需求，并探索一條兒科專業學位研究生培養的新途徑。

本研究中構建的新培養體系實現了三個轉變。首先是管理模式的轉變：“導師負責制”將專業學位研究生的管理模式由既往的“研究生管理處——教研室——導師”三級管理轉變為以導師為核心的一級管理，從而下沉了管理層級，明確了責任主體，加大了管理力度；同時，通過導師考核排名+獎懲制度(次年前三名增加招生名額、后三名限制招生)，激發了研究生導師的主觀能動性，提高了管理效率。其次是課程設置的轉變：既往的課程設置并未充分體現臨床實踐能力的培養目標，而當研究生與住院醫師并軌培養后，在規培畢業考核和執業醫師資格考核的導向指引下，臨床技能培訓應與住院醫師“規培”緊密結合[9]，課程內容也應突破既往的常見病、多發病診療[10]。為此，我們設置了“臨床技能培訓課”“臨床知識拓展課”和“醫療法規學習課”三門特色課程，分別在臨床思維、臨床操作和法律法規等不同方向、不同層面上對專業學位研究生進行臨床綜合能力的培養，使其具備較全面的醫學、人文素養，成為實用性人才。最后是教學方法的轉變：對專業學位研究生的培養方法，國內外已有較多探索[11]，我們引入的四種新教學方法進一步豐富了專業型研究生的教育教學方式，尤其是3D打印模型教學、手術視頻教學等現代化模擬教學方式的引入，實現了理論知識和臨床操作的直觀可視化，提供了重復教學的機會，有效提升了教學效果。本教學組在形成性評價和OSCE考核等教學評價方法的應用方面也積累了較多經驗[12]，從而為新教學體系的培養效能評估提供了科學有效的方法。研究結果顯示，在新的培養體系下，2016級兒科學專碩并軌研究生的臨床理論知識和實踐操作能力比往屆有較明顯的提高，臨床教師和學生對新的培養體系也有較高的評價。總之，我們通過改革管理制度、設置特色課程、引入新教學方法等措施構建了兒科學專業學位碩士研究生培養新體系，與住院醫師規范化培訓并軌實施，取得了較滿意的成果，值得進一步完善和推廣。