急診PCI術后早期應用腦鈉肽對急性心肌梗死患者神經內分泌激素、血管內皮功能及心功能的影響

張瑩潔，任巖春，趙永峰，董靜杰，吳志紅，胡喜田

急性心肌梗死是由于血栓形成等原因引起冠狀動脈血供突然減少或中斷，導致所供應區域的心肌缺血及壞死，其后果嚴重，即使給予血管再通治療，仍有較高比例的患者出現心力衰竭、心律失常等嚴重并發癥，甚至猝死，除心肌梗死影響心臟收縮及舒張功能外，RASS系統的過度激活等病理機制也參與其中，引起血管內皮功能損傷、心室重構、誘發心律失常等[1]。腦鈉肽(BNP)具有利尿、擴張血管、減低心臟負荷及拮抗神經內分泌系統過度激活等多種作用，本研究旨在觀察急性心肌梗死急診PCI治療后早期應用腦鈉肽對神經內分泌激素、血管內皮功能及心功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2018年6月石家莊市第一醫院心內科收治急性心肌梗死急診PCI術患者60例作為研究對象，均符合2015年中華醫學會心血管分會制定的急性心肌梗死診治指南中心肌梗死全球定義，且具有急診PCI手術適應證[2]，除外心源性休克、嚴重肝腎功能障礙及不宜應用靜脈血管擴張劑的患者。按隨機數字表法分為腦鈉肽組(觀察組)和對照組各30例。 2組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、入院前發病病程及家族遺傳史等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者入院后均經橈動脈入路行急診PCI治療，支架采用微創醫療器械(上海)有限公司生產的雷帕霉素洗脫支架——火鳥支架(Firebird)，材質為鈷鉻合金，支架植入數目1～2個。2組患者均給予包括雙聯抗血小板、他汀類調脂藥物在內的心肌梗死基礎藥物治療；觀察組患者另予重組人腦鈉肽(康哲藥業有限公司)0.007 5～0.015 μg·kg-1·min-1靜脈泵入，維持72 h。用藥期間根據血壓調整劑量，如血壓偏低除腦鈉肽減量外可予以多巴胺、去甲腎上腺素或聯合靜脈滴注。2組患者總住院時長均為8～14 d。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 神經內分泌激素指標測定：患者入院后及治療72 h后次日空腹分別抽取肘靜脈血5 ml，抗凝處理，采用武漢博士德生物制劑有限公司提供的試劑盒以免疫熒光法檢測血漿中腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)采用貝克曼公司生產的全自動化學發光測定儀及安圖生物技術有限公司生產的試劑盒檢測。

1.3.2 血管內皮功能指標測定：應用美國GE公司LOGIQ P5型高分辨率彩色多普勒血流診斷系統于入院時(治療前)、治療后2周及3個月復查時分別測定肱動脈內皮依賴性舒張功能(FMD)，在患者平臥位安靜狀態下測定肱動脈前后內膜間距(Db)，于肱動脈遠端應用血壓計袖帶予以加壓至300 mmHg 5 min后，再次測量肱動脈前后內膜間距(D1)，計算FMD=[(D1-Db)/Db]×100%[3]；于患者入院時、治療后2周、3個月抽取空腹肘靜脈血3～5 ml離心取血清，采用上海撫生公司提供的酶聯免疫(ELISA)試劑盒測定血清一氧化氮(NO)，采用深圳愛抗公司生產的URANUSAE120型全自動酶免儀測定血管收縮因子內皮素-1(ET-1)水平。

1.3.3 心功能指標測定：分別于患者入院時(治療前)及治療后2周、3個月抽取空腹肘靜脈血3～5 ml，采用丹麥Radiometer Medical ApS公司生產的AQT90 FLEX型免疫分析儀及其熒光免疫干式定量分析試劑板檢測全血中氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)，應用Nem ioSSA-550A型TOSHIBA超聲顯像系統于入院時(治療前)、治療后2周及3個月復查時分別測定左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)及左室短軸縮短率(FS)，其中LVEDD采用M型超聲儀于胸骨長軸切面測量，LVEF及FS則采用雙平面Simpson法進行測量。

表1 2組患者臨床資料比較 [例(%)]

1.3.4 記錄不良反應： 住院用藥過程中觀察患者血壓、心率等不良反應的發生情況及再住院和死亡情況。

2 結 果

2.1 2組血漿神經內分泌激素水平比較 治療前，2組患者血漿E、NE、AngⅡ比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療72 h后2組各項指標均明顯下降(P<0.01)，且觀察組下降較對照組更顯著(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者血漿E、NE及AngⅡ水平變化比較

2.2 2組血管內皮功能比較 治療前，2組患者FMD及血清NO、 ET-1水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，與治療前比較，治療后2組患者FMD、NO均升高， ET-1水平下降，但對照組FMD、NO升高及ET-1水平下降均無統計學意義(P>0.05)，而觀察組各項指標變化有統計學意義，且較對照組改善更明顯(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者FMD及血清NO、ET-1水平變化比較

2.3 2組心功能比較 治療前，2組患者LVEDD、LVEF、FS及NT-proBNP比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2周及3個月，2組患者的心功能指標均有所改善，且治療后3個月較治療后2周進一步改善，觀察組改善較對照組更明顯(P<0.01)，見表4。

表4 2組患者治療前后心功能比較

2.4 2組不良反應比較 觀察組血壓降低4例，對照組發生3例，2組比較差異無統計學意義(χ2=0.162，P=0.688)， 經多巴胺、去甲腎上腺素或同時靜脈滴注維持血壓，其中1例患者因血壓過低靜脈滴注26 h。其他未見明顯不良反應。

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者往往均存在動脈粥樣硬化、內皮細胞功能損傷及心肌重塑等病理基礎，而內皮細胞損傷等又可成為促發心肌梗死的因素[4]，在心肌梗死發生發展過程中，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(RAAS)過度激活，導致神經內分泌激素AngⅡ、E、NE等分泌異常增高，引起血管及心臟靶器官發生繼發性損傷[5]，同時可使內皮細胞功能進一步損傷及心肌重塑過程進展，從而誘發心律失常、心力衰竭等嚴重并發癥，并對預后產生不良影響[6]。

急診PCI治療是目前心肌梗死及時恢復冠狀動脈血流及心肌組織正常血供的主要手段[7]，但PCI治療可引發心肌再灌注損傷，其發生機制可能與局部炎性反應相關[8]，球囊、導管、支架等器械操作對冠狀動脈血管內皮的損傷也可誘導炎性反應[9]，從而導致心肌細胞壞死和梗死范圍擴大等，因此臨床醫生已重視藥物干預來防治PCI術后再灌注損傷的發生發展[10-11]。

FMD是利用高分辨超聲測定肱動脈在心動周期的內徑變化來評估血管內皮功能，并在一定程度上反映血管內皮損傷，其降低與冠心病發病顯著相關，且預測冠狀動脈病變程度的敏感度甚至優于運動負荷試驗[12]。NO是血管內皮細胞合成的舒張血管因子，是重要的信號傳導分子，具有調節血管舒張、心臟收縮的功能，并能抑制平滑肌細胞增殖與遷移，抑制血小板聚集，抑制內皮細胞凋亡等多種功能，減緩動脈粥樣硬化的進程，對冠狀動脈起著重要保護作用[13-15]。ET-1則與NO的作用相反，為一種收縮血管因子，可引起血管內皮功能障礙和炎性反應，導致外周血管重構，限制血管損傷修復，減低活動耐量和心臟儲備，其水平反映血管內皮損傷程度[16-18]。

腦鈉肽是心臟室壁張力增加時分泌的一種神經激素，具有拮抗RAAS過度激活作用，延緩心肌重塑，并可通過利鈉排尿、擴張血管等作用機制降低肺循環及體循環阻力[19]，目前臨床試驗顯示，腦鈉肽還具有改善血管內皮功能等[20-21]。但在心肌梗死等狀態下，機體自身產生的腦鈉肽往往不能滿足對抗過度激活的RAAS及炎性反應等，需要外源性補充。重組人腦鈉肽是基因重組技術合成的生物制劑，與人體內腦鈉肽具有相同的分子組成、構型和生物活性[22]，已廣泛應用于冠心病、心力衰竭、肺源性心臟病等疾病的臨床治療，改善癥狀的同時對預后亦產生良性影響。

本研究在急性心肌梗死急診PCI患者中應用腦鈉肽泵入治療后，2組E、NE、AngⅡ指標均有所下降，但觀察組下降較對照組更顯著，表明應用腦鈉肽可以有效抑制RAAS系統，促進循環內分泌系統功能恢復，同時調節血管活性[5，23]。此研究中觀察組較對照組FMD及NO水平升高，而ET-1水平下降，表明應用腦鈉肽可以使血管內皮功能明顯改善，進而改善了患者的預后。本研究還顯示，2組患者治療后2周、3個月NT-proBNP、LVEDD、LVEF、FS等指標均有所改善，治療后3個月較治療后2周進一步改善，且觀察組較對照組改善更明顯，提示在急性心肌梗死患者急診PCI術后早期應用腦鈉肽具有保護心肌、減少心肌細胞壞死，保護心功能的作用，與其他學者的研究結果一致[24]。以上均提示其治療方案的可行性，雖研究例數相對較少，不足以形成定論，但為臨床提供了一定的治療依據，可進一步進行觀察研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

張瑩潔、趙永峰、吳志紅：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；任巖春、胡喜田：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核;董靜杰：實施研究過程，資料搜集整理，進行統計學分析，論文修改