妊娠婦女在孕晚期和產(chǎn)褥早期的抗凝血酶活性和D-D的變化

於王騏 趙翊 范超明 范睿嘉 徐佳麗

婦女因妊娠使其生理和激素水平發(fā)生明顯的變化，凝血系統(tǒng)處于生理性的高凝狀態(tài)［1-2］，這是機(jī)體為了防止孕婦在妊娠期、生產(chǎn)期及產(chǎn)褥期出現(xiàn)出血等意外事件能快速的止血，來保護(hù)孕婦的生命安全［1，3］。同時(shí)孕婦體內(nèi)的抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)也隨之變化，在孕晚期和產(chǎn)褥期更易發(fā)生靜脈栓塞等各種妊娠并發(fā)癥［4-5］，危及孕婦和胎兒的生命安全。雖然有不少文獻(xiàn)對(duì)孕期的抗凝酶Ⅲ（AT-Ⅲ）活性和D-二聚體（D-D）水平進(jìn)行了報(bào)道［6］，但對(duì)產(chǎn)褥早期的報(bào)道較少［7］。本文通過對(duì)不同生產(chǎn)方式的無妊娠并發(fā)癥婦女在孕晚期和產(chǎn)褥早期的AT-Ⅲ活性和D-D水平的變化，以便產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)預(yù)防不良事件發(fā)生及時(shí)評(píng)估及預(yù)后判斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2018年6月間妊娠20周后在本院接受規(guī)律產(chǎn)檢并順利生產(chǎn)的孕婦1269例，排除非足月、多胎，孕期接受肝素、阿司匹林等抗凝抗栓藥物治療，合并子癇或其他子宮胎盤功能等不良情況者（如胎盤早剝、胎兒生長(zhǎng)受限）；孕期出現(xiàn)高血壓、糖尿病者；產(chǎn)后48h內(nèi)出血者；新生兒體重＜2.5kg或＞4.0kg者；孕前即存在高血壓、糖尿病、腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病，有出血性疾病及血栓史，有反復(fù)流產(chǎn)史者（≥3次）。符合標(biāo)準(zhǔn)者502例，年齡18～41歲，按照不同生產(chǎn)方式分為陰道分娩組［256例，平均年齡（28.6±4.3）歲，平均孕周（39.0±1.1）周］和剖宮產(chǎn)分娩組［246例，平均年齡（29.2±4.0）歲，平均孕周（38.6±1.1）周］，各組年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。根據(jù)AT-Ⅲ活性和D-D水平的檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)不同分為孕晚期組（37～41周）及產(chǎn)褥早期組（24～48h）。

1.2 標(biāo)本采集及檢測(cè) 所有觀察對(duì)象空腹采集靜脈血樣本，使用真空抗凝管（0.109mmol/L枸櫞酸鈉溶液1∶9抗凝）抽取2.7ml，充分顛倒混勻，采血后30min內(nèi)，于室溫條件下離心，1500g，離心15min，獲得乏血小板血漿，立即用于AT-Ⅲ活性、D-D水平檢測(cè)，每天采用質(zhì)控品進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，均在控時(shí)，方可進(jìn)行樣本檢測(cè)。所有樣本均在2h內(nèi)完成檢測(cè)。所有試劑盒均由SIEMES公司提供的原裝試劑，AT-Ⅲ項(xiàng)目試劑為Berichrom AT Ⅲ，采用發(fā)色底物法，D-D項(xiàng)目試劑為INNOVANCE D-Dimer，采用免疫比濁法，全自動(dòng)血凝儀為SYSMEX CS5100。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件包。AT-Ⅲ組間比較采用方差檢驗(yàn)，D-D組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（95%的可信區(qū)間），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分娩方式和階段的AT-Ⅲ活性、D-D水平比較 見表1。

表1 不同分娩方式和階段的AT-Ⅲ活性、D-D水平比較

2.2 剖宮產(chǎn)分娩各亞組間的AT-Ⅲ活性、D-D水平的比較 見表2。

表2 剖宮產(chǎn)分娩各亞組間的AT-Ⅲ活性、D-D水平的比較

3 討論

妊娠改變了婦女體內(nèi)的凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)的正常平衡，建立新的動(dòng)態(tài)平衡機(jī)制。但因各種遺傳和獲得性因素，使妊娠婦女在孕晚期和產(chǎn)褥早期易出現(xiàn)如深靜脈血栓、肺栓塞等妊娠并發(fā)癥，雖然有國(guó)外文獻(xiàn)顯示孕期發(fā)生率＜0.1%［8］，國(guó)內(nèi)有研究顯示在產(chǎn)褥早期發(fā)生深靜脈血栓率0.052%，而病死率則更低［9］，但對(duì)孕婦個(gè)體是存在潛在發(fā)生致命危險(xiǎn)的因素。

AT-Ⅲ是人體抗凝系統(tǒng)重要的生理性抗凝酶類，其主要作用是抑制IIa的活性，也能抑制其他凝血因子如IXa、Xa、XIa、XIIa及纖溶酶等的活性，在肝素的協(xié)助下，其抗凝活性提高2000倍［10］。研究顯示孕晚期的AT-Ⅲ活性與孕期的其他階段無明顯變化［7，11］或輕度降低［12］，可以使用正常人群的參考范圍（70%～125%），本資料顯示不同分娩方式在孕晚期的結(jié)果與之相近。但在產(chǎn)褥早期，陰道分娩組的AT-Ⅲ活性較孕晚期升高。而在剖宮產(chǎn)分娩組則是明顯下降，其20%的觀察對(duì)象AT-Ⅲ活性＜70%，部分觀察對(duì)象接近50%。當(dāng)AT-Ⅲ活性＜70%時(shí)，其抗凝活性下降65%，＜50%時(shí)進(jìn)一步下降，而孕產(chǎn)婦的凝血因子在產(chǎn)后48h前保持在較高水平，尤其是Va、VIIa、VIIIa、IXa較產(chǎn)前增加［9］，而手術(shù)這種獲得性誘發(fā)因素，會(huì)導(dǎo)致肌肉組織損傷，促凝物質(zhì)大量入血，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，而剖宮產(chǎn)分娩組在產(chǎn)褥早期AT-Ⅲ活性下降，在出現(xiàn)術(shù)后如深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥的概率進(jìn)一步增加，危及產(chǎn)婦的生命安全。在剖宮產(chǎn)分娩方式的亞組間分析發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥早期無疤痕組與疤痕組無明顯差異，但在孕晚期，疤痕子宮組較無疤痕子宮組AT-Ⅲ活性增加，可能是既往手術(shù)因素導(dǎo)致疤痕組織使其AT-Ⅲ活性輕度增加，但這需要更精確的研究來進(jìn)一步證實(shí)。

D-D是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，反應(yīng)繼發(fā)性纖溶活化的指標(biāo)，在臨床上主要用于對(duì)疑似有靜脈血栓患者的排除。而孕期妊娠婦女的D-D明顯高于正常人群，且隨著孕周的增加而增加［5，11］，在產(chǎn)后24h內(nèi)達(dá)到峰值［7］，因此不能使用正常人群的cut off值來判斷，也不能簡(jiǎn)單的認(rèn)為小于cut off值可排除血栓風(fēng)險(xiǎn)［7］。本資料顯示剖宮產(chǎn)分娩組在產(chǎn)褥早期高于陰道組，但各組產(chǎn)褥早期值低于孕晚期，這可能是由于本資料選取無妊娠并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦，孕周數(shù)選擇不同及方法學(xué)的差異造成，而在剖宮產(chǎn)亞組間比較均無顯著性差異。