連續股神經阻滯鎮痛對老年髖部骨折患者術后譫妄的影響

李翃斌 胡佳艷 張燕 梁磊 張文靜

譫妄是老年患者術后常見的并發癥之一，包括意識紊亂、認知能力下降、心理反應改變和睡眠紊亂等。術后譫妄的發病率與患者年齡和手術類型等有關，老年患者髖部手術后譫妄的發生率為4%～53%［1］。國內外的研究表明，譫妄的發生會導致術后并發癥增多、住院時間延長、住院費用增加、院內病死率上升，以及長期的認知功能下降等不良后果［2］。疼痛是誘發術后譫妄的主要風險因素之一，良好的鎮痛不僅可以減輕患者的術后疼痛，還可降低術后譫妄的發生率。最近有研究認為，不同的鎮痛方法不僅影響鎮痛效果，而且對譫妄的發生有一定的影響［3］。近年來區域阻滯（包括椎管內和神經阻滯）被推薦用于老年髖部手術患者的麻醉和術后鎮痛，其優勢在于可以減少肺部并發癥、深靜脈血栓的風險和縮短住院時間等［4］，但目前對神經阻滯用于術后鎮痛是否可降低老年患者譫妄的發生率尚缺乏足夠的臨床研究。本資料旨在比較連續股神經阻滯和嗎啡靜脈自控鎮痛對老年髖部骨折患者術后譫妄的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究得到醫院倫理委員會批準，所有入組患者均知情并簽署同意書。選擇本院擇期單側髖部骨折手術患者共124例，2例患者術后第1天時神經阻滯導管脫出退出本研究，實際觀察對象總數為122例，患者年齡65～85歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：凝血功能異常、神經系統疾病、精神疾病、老年性癡呆、阻滯部位感染、長期使用阿片類藥物的患者。采用計算機產生的隨機數字，按照1∶1的比例將患者隨機分為連續股神經阻滯組（CFNB組，60例）和嗎啡靜脈自控鎮痛組（PCIA組，62例）。

1.2 方法 兩組患者均在全身麻醉下手術。麻醉誘導給予咪達唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg靜脈注射。麻醉誘導后，吸入七氟醚1%～3%維持麻醉，間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松。縫皮時停止七氟醚輸入，并且靜脈注射舒芬太尼5μg、帕瑞昔布40mg。兩組患者均術后第1天起口服塞來昔布200mg/次，2次/d。CFNB組術后鎮痛方法：手術結束后，患者取仰臥位。使用高頻線陣超聲探頭先進行橫向掃描獲得股神經橫切面圖像，然后將探頭沿股神經長軸擺放。采用平面內穿刺技術，自腹股溝韌帶下方3cm處進針，向腹股溝韌帶方向穿刺，針尖穿透髂筋膜到達股神經后，注入0.25%羅哌卡因30ml，隨后從穿刺針內置入導管，置入深度為導管超過針尖5～8cm。導管連接鎮痛泵，持續輸注0.25%羅哌卡因5ml/h，單次給藥劑量5ml，鎖定時間15min。PCIA組術后鎮痛方法：手術結束后接靜脈自控鎮痛泵，藥物配方：嗎啡100mg+生理鹽水稀釋至100ml，參數：首劑量0，持續量0，單次追加量2mg，鎖定時間10min。疼痛評估和管理：由對分組不知情的專門人員進行術后疼痛評估。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價患者疼痛程度（0～10分，0分=無痛，10分=劇痛）。于術后4、8、12、24、36、48h采用相同方法對靜息疼痛評分和術后24h、36h、48h進行運動疼痛評分。如患者靜息痛≥4分，則給予曲馬多1.5mg/kg靜脈注射。使用美國精神疾病協會所制定的意識錯亂評估量表（confusion asscssment method，CAM）評估患者的精神狀況。CAM量表對患者意識、精神、睡眠等情況改變及其嚴重程度開展評估。為防止發生漏診，告知陪護者如果患者在情緒、意識等方面發生異常，即刻通知患者開展神經心理評估，并詳細記錄其譫妄。診斷標準如下：（1）急性發作，一般在數小時甚至數天內發病，1d內癥狀存在波動；（2）患者注意力不集中以及警覺性降低；（3）思維紊亂；（4）意識水平發展改變，若患者符合以上（1）、（2），且符合（3）或者（4）中任意一條，即可判定為譫妄。譫妄評估：于術后第1、3、7天的上午由對分組不知情，并且受過專門培訓的人員采用譫妄評定方法中文修訂版（CAM-CR）進行評估。其他觀察指標：術后鎮痛相關的不良反應，包括惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制（呼吸頻率＜12次/min，SpO2＜90%）、穿刺部位血腫。

1.3 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用成組t檢驗或非參數檢驗，術后不同時間點疼痛評分的組間比較采用重復測量方差分析。計數資料以n表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況 見表1。

2.2 術后疼痛及不良反應 CFNB組術后各時點的靜息疼痛評分與PCIA組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（見表2）；CFNB組術后各時間點的運動疼痛評分均低于 PCIA組（P＜0.05）（見表3）。CFNB組患者不良反應總發生率顯著低于PCIA組，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表 4）。

表1 兩組患者一般情況的比較（）

表1 兩組患者一般情況的比較（）

組別 性別（男/女） 年齡（歲） BMI（kg/m2） 手術時間（min） 出血量（ml） 合并癥（n）高血壓 慢性支氣管炎 糖尿病CFNB組（n=60） 11/49 73.50±3.68 25.38±2.61 117.75±7.04 121.86±19.61 17 6 11 PCIA組（n=62） 15/47 73.58±3.65 26.31±3.10 119.11±6.69 116.33±20.26 15 5 12

表2 兩組患者術后靜息VAS評分［分，（）］

表2 兩組患者術后靜息VAS評分［分，（）］

組別 n 術后1d 術后3d 術后5d 術后7d CFNB組 60 2.7±1.6 3.1±1.7 2.7±1.5 2.9±1.6 PCIA組 62 2.8±2.3 3.0±2.4 2.8±2.0 3.1±1.8 t值 0.2779 0.2648 0.3116 0.6479 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組患者術后運動VAS評分［分，（）］

表3 兩組患者術后運動VAS評分［分，（）］

組別 n 術后1d 術后3d 術后5d 術后7d CFNB組 60 4.1±2.1 5.0±1.3 5.3±2.2 5.7±1.8 PCIA組 62 4.8±3.2 6.6±2.1 6.6±2.3 6.8±2.1 t值 3.254 2.686 3.128 3.208 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 CFNB組與PCIA組不良反應總發生率比較［n（%）］

2.3 術后譫妄情況 術后7d內CFNB組譫妄發生15例（25%），PCIA組27例（43.6%），CFNB組譫妄發生率低于PCIA組（P=0.03）。

3 討論

阿片類藥物靜脈自控鎮痛目前仍是臨床上最常用的術后鎮痛方法，但易出現惡心嘔吐、嗜睡、頭暈等副作用，應用于老年患者還可能出現呼吸抑制等不良反應。神經阻滯用于術后鎮痛因其作用局限于手術側肢體，對呼吸、循環系統基本無影響，不引起尿潴留，應用于髖部手術尤其是老年患者的麻醉和鎮痛較有優勢。本資料結果表明，在靜息疼痛方面，股神經阻滯與嗎啡靜脈鎮痛效果相似，而在運動疼痛方面，股神經阻滯優于嗎啡靜脈鎮痛，且惡心嘔吐等不良反應率較低。

髖部的主要神經分布有股外側皮神經、股神經、坐骨神經和閉孔神經等［5］。有文獻認為前入路經股神經注射大容量局部麻醉藥，局部麻醉藥可向上擴散至腰叢，從而阻斷包括股外側皮神經、股神經和閉孔神經的腰叢大部分分支，所以這種阻滯方法又稱為三合一阻滯［6］。本資料采用超聲引導下股神經阻滯術，注入大容量低濃度羅哌卡因，可見到局部麻醉藥在髂筋膜下沿著股神經擴散，從而提高了阻滯的完善率。盡管本資料中并未測試股外側皮神經、股神經和閉孔神經等三支神經支配區域的痛覺減退范圍，但Marhofer等［7］利用磁共振成像技術證實了一次注入30ml局部麻醉藥可阻滯股外側皮神經、股神經和閉孔神經的前支。此外本資料使用的局部麻醉藥為0.25%羅哌卡因，而低濃度的羅哌卡因具有明顯的感覺與運動阻滯分離的現象，患者可早期恢復運動功能，有利于術后康復訓練。

本資料中CFNB組術后譫妄的發生率較PCIA組明顯降低，說明連續股神經阻滯用于術后鎮痛能降低老年患者髖部手術術后譫妄的發生率。可能的原因包括：（1）既往的研究顯示術后疼痛的嚴重程度與譫妄的發生率密切相關［2］。本資料中，連續股神經阻滯與嗎啡靜脈鎮痛相比，改善了術后鎮痛的效果，尤其是運動時疼痛評分，因而減少了術后譫妄的發生。（2）盡管連續股神經阻滯并不能完全阻滯所有支配髖部的神經，但本資料中所有患者均使用了選擇性環氧化酶-2抑制劑，增強了鎮痛效果，CFNB組基本上不需要使用補救性阿片類藥物。由于阿片類藥物本身也是譫妄的危險因素，減少嗎啡等阿片類藥物的使用進一步降低了術后譫妄的發生。（3）術后譫妄的發生與睡眠功能紊亂相關，但對于術后疼痛的患者，僅給予鎮靜治療，尤其是使用苯二氮卓類藥物，反而可能誘發譫妄。CFNB組患者均未使用曲馬多做鎮痛補救，夜間睡眠較好，保存了睡眠的晝夜節律，因而降低了術后譫妄的發生。

本研究也存在不足之處：（1）CFNB組有2例患者在術后神經阻滯導管脫出，今后的臨床和研究中應當注意妥善固定導管，防止脫出；（2）本研究未對PCIA組進行假神經阻滯，無實現雙盲的要求，因此結果可能會有一定程度的偏差。