延遲臍帶結扎時使用聚乙烯塑料薄膜包裹對早產兒體溫乳酸的影響

李麗霞 陳華萍 蔣葉均 金月琴

延遲臍帶結扎（delayed cord clamping，DCC）是指胎兒娩出后≥30s或等到臍帶搏動停止結扎臍帶，常規臍帶結扎是指胎兒娩出后15s內結扎臍帶。2013、2016、2019年歐洲新生兒呼吸窘迫管理指南指出早產兒出生后應延遲臍帶結扎≥60s［1］。盡管延遲臍帶結扎對早產兒有益已被公認，但仍未得到廣泛實施，這源于DCC可能帶來的風險，尤其是對新生兒體溫的影響［2］，由于新生兒低體溫與其患病率和病死率密切相關，而DCC可影響新生兒與母體的早期接觸或輻射臺上的升溫操作，但目前關于此項研究資料有限，答案仍不清楚，故開展延遲臍帶結扎對早產兒體溫影響情況研究，有助于加快該措施的實施。聚乙烯塑料包裹是新型的保暖方法，Meta分析顯示［3］可有效減少胎齡＜28周早產兒的熱量丟失，而且聚乙烯塑料柔軟透明，應用方便，不影響新生兒復蘇及病情觀察，是理想的保暖方法。本研究主要探討早產兒延遲臍帶結扎過程中采用聚乙烯塑料包裹，與傳統的無菌巾覆蓋比較，對早產兒體溫、乳酸影響情況，目前國內相關研究報道較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年3月本院出生新生兒。入選標準：（1）胎齡 28～346/7周早產兒；（2）出生后有呼吸、哭聲，不需要立即復蘇早產兒。排除標準：（1）排除母親前置胎盤、胎盤早剝母親有出血傾向，母親子癇，胎兒水腫等；（2）早產兒出生后無呼吸，心率＜100次/min，肌張力低下，膚色發紺需要立即復蘇患兒；（3）排除嚴重皮膚破損及嚴重先天畸形、染色體異常患兒。本研究為前瞻性病例對照研究，經醫院倫理委員會批準，家屬簽署知情同意書。

1.2 材料與方法 （1）材料：滅菌的聚乙烯塑料袋（食品級，安全，無毒，無皮膚不良反應，耐冷溫度-60℃，耐熱溫度120℃，實驗前薄膜進行加工改良，便于暴露早產兒的頭部，環氧乙烷消毒后單獨包裝），體溫計（世佳電子體溫計，杭州世佳電子有限公司，型號MT-301，測量范圍32.0℃～42.9℃），快速血糖儀（輔理善越佳型至新醫院用血糖血酮儀，型號LBMX314S01292，葡萄糖脫氫酶法）。（2）實驗分組：根據延遲臍帶結扎時包裹方法采用Excel生成隨機數字法，單數為實驗組（聚乙烯塑料包裹組），偶數對照組（無菌巾組）。（3）研究過程：產房溫度25℃～26℃，早產兒出生后60s結扎臍帶，要求早產兒身體位置明顯低于母親和胎盤位置（自然分娩者產床和接生臺高度相差15cm，剖宮產者早產兒放置在低于胎盤位置的母親大腿無菌巾上，如果出生后呼吸微弱，給予輕柔的刺激，20s初步處理之后仍然呼吸暫停，無活力，放棄延遲臍帶結扎，立即進行復蘇）。兩組延遲臍帶結扎時處理如下：聚乙烯塑料包裹組將新生兒放入準備好的無菌聚乙烯塑料袋里（頸部以下包裹，露出口、鼻、眼睛）；無菌巾組將新生兒用預熱的無菌巾覆蓋，兩組其他處理相同，轉運至新生兒監護中心。

1.3 觀察指標 收入新生兒監護中心（NICU）后30min內測量體溫（測量時將電子體溫計頭端插入直腸0.5cm，計時1min）、血糖；1h內血氣分析［橈動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）］；入院乳酸水平；母親孕期健康情況；產前激素使用情況；胎齡、出生體重、復蘇情況，記錄患兒一般情況，跟蹤住院期間的病情變化，收集資料后進行整理分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料經K-S檢驗符合正態分布，以（）表示，組間比較采用t檢驗，對不符合正態分布的計量資料，采用M（P25～P75）表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 共收集資料完整病例169例，其中聚乙烯塑料包裹組85例，無菌巾組84例。兩組早產兒男101例（59.8%），女68例（40.2%）；胎齡28.4～34.6周，平均胎齡（32.83±1.52）周；出生體重1010～3430g，平均（2014.97±454.27）g，其中＜1500g 21例（12.4%），1500～2499g 124例（73.4%），≥2500g 24例（14.2%）。自然分娩48例（28.4%），剖宮產121例（71.6%）；入院時間10～51min，平均（15.89±4.24）min；住院時間 1～49d，平均（16.33±9.80）d。

2.2 兩組早產兒入院后體溫及血糖監測情況 兩組早產兒入院后肛溫35.0℃～37.0℃，平均（36.27±0.32）℃，其中入室體溫≥36.5℃共52例（30.8%），36℃～36.4℃共107例（63.3%），＜36℃共10例（5.9%）；入院后快速血糖測定0～6.5mmol/L，平均（2.65±1.11）mmol/L，其中≥2.2mmol/L共117例（69.2%），1.7～2.1mmol/L 23 例（13.6%），＜1.7mmol/L 29 例（17.2%）。乳酸 0.10～8.6mmol/L，平均（3.47±1.46）mmol/L。

2.3 兩組體溫、血糖、乳酸及血氣分析比較 見表 1、2。

表1 兩組早產兒一般情況及體溫、血糖比較

表2 兩組早產兒體溫、血糖情況表［n（%）］

3 討論

世界衛生組織對新生兒低體溫的定義為［4］：體核溫度36℃～36.4℃為輕度低體溫，32℃～35.9℃為中度低體溫，＜32℃為重度低體溫。據報道，新生兒重癥監護室中有31%～78%的極低出生體質量兒（VLBWI）因低體溫入院［5］，低體溫可增加病死率和新生兒疾病的發生，如低血糖、呼吸窘迫、缺氧、代謝性酸中毒、凝血障礙、急性腎功能衰竭和壞死性小腸結腸炎。據報道，VLBWI入院體溫每下降1℃，病死率增加28%，晚發性膿毒癥增加11%［6］。因此減少低體溫的發生，可減少早產兒并發癥的發生，提高生存質量。出生時延遲臍帶結扎可穩定早產兒心肺功能，促進早產兒血流動力學穩定，減少嚴重顱內出血、肺出血的發生，減少晚發感染的發生，提高早產兒生存質量。歐洲新生兒呼吸窘迫綜合癥管理指南建議早產兒生后延遲臍帶結扎60s，但延遲臍帶結扎時是否會導致低體溫的發生仍不清楚，本研究將延遲臍帶結扎和聚乙烯塑料包裹首次結合起來，研究延遲臍帶結扎時采用聚乙烯塑料包裹對體溫和乳酸影響情況。

研究顯示，新生兒娩出后通過皮膚蒸發羊水散熱是熱量損失的主要原因，嬰兒經皮膚失水量與胎齡呈負相關，25周早產兒經皮失水量是足月兒的15倍，可明顯增加熱量丟失，因此新生兒娩出后若立即使用聚乙烯塑料包裹，可減少羊水蒸發和阻擋對流到達嬰兒皮膚［7］，減輕低體溫的發生。本資料聚乙烯塑料包裹組與無菌巾組比較，聚乙烯塑料包裹組平均入院體溫（36.34±0.30）℃，無菌巾組平均入院體溫（36.19±0.32）℃，兩組入院體溫有明顯差異，提示延遲臍帶結扎時使用聚乙烯塑料包裹較無菌巾可提高入院體溫，減少低體溫的發生。本資料中無過熱病例發生，但是為避免過熱風險，入院1～2h后需移去保鮮膜［7］。

本資料入院正常體溫（肛溫≥36.5℃）占30.8%，低體溫（＜36.5℃）占69.2%，輕度低體溫107例，占63.3%（107/169），10例體溫＜36.0℃，提示本資料中主要以輕度低體溫為主。聚乙烯塑料包裹組低體溫發生率62.35%（53/85），無菌巾組低體溫發生率73.81%（62/84）。Rohana［6］研究中包裹組入院低體溫（腋溫36.5℃）發生率78%，未包裹組低體溫發生率98%。本研究低體溫發生率稍低于上述報道，但是低體溫仍是早產兒產房管理的重要內容，醫務人員需聯合使用多種保暖措施，如提高環境溫度、聚乙烯帽子、加熱凝膠床墊、加溫加濕氣體等，降低低體溫的發生。世界衛生組織建議出生體重1～1.5kg室溫為30℃～33℃，1.5～2.0kg為 28℃ ～30℃，2.0～2.5kg為 26℃ ～28℃，提示胎齡越小，環境溫度越高，這是由于超低出生體重兒（ELBW）出生后12h內，血管舒縮控制不成熟，在低體溫發生時大多數ELBW未表現出外周血管收縮，早產兒體溫隨環境溫度變化較為明顯。作者認為若輻射床提前預熱不充分（溫度偏低或預熱時間短），可導致新生兒低溫極速下降。本資料中，兩組入院乳酸水平有明顯差異（P=0.033），聚乙烯包裹組入院血糖較無菌巾組稍高，但是無統計學差異。由于寒冷刺激時，去甲腎上腺素釋放增加，通過血管收縮減少散熱，并增加代謝率使產熱增加，由于血管收縮使組織得到氧的量減少，無氧酵解增加，代謝產生的酸性物質積聚，而致代謝性酸中毒，乳酸增加。因此，采用聚乙烯塑料包裹通過提升體溫，影響乳酸和血糖的變化。但是本研究由于樣本量偏少，兩組血糖無統計學差異，仍需進一步研究。

本研究顯示，早產兒延遲臍帶結扎時使用消毒的聚乙烯塑料包裹可明顯提高早產兒入院后體溫，減少熱量丟失，減少低體溫的發生，降低血乳酸水平，對血糖也有一定影響，醫務人員需采取多種保暖措施，提高入院體溫，提高早產兒生存質量。