復元活血湯加減聯合骨肽注射液促進脛骨骨折術后的效果及相關影響

彭業祥 張征*

脛骨骨折是骨科的常見疾病，包括脛骨干和脛骨平臺骨折，是長管狀骨骨折的常見類型之一，患者以膝關節疼痛、小腿腫脹等為主要臨床表現。目前，脛骨骨折的治療以手術切開復位為主，在促進恢復膝關節功能、膝關節面的平整性方面效果良好，但術后部分患者因局部組織損傷會引起炎癥反應、靜脈回流受阻、血管通透性增加，易引起肢體出現腫脹、疼痛，誘發下肢靜脈血栓、感染、僵直、積液等并發癥，出現骨折延遲愈合的問題，影響術后康復效果［1-2］。因此，術后采取有效方式促進骨折愈合和修復一直是臨床研究重點。骨肽注射液是一種臨床常用的復方制劑，其含有多種肽類的骨代謝因子，具有抗炎、鎮痛、促進骨折愈合等作用［3］。近年來，中醫藥在治療骨折上積累了豐富的經驗，在消腫、止痛、增加局部血供、減輕炎癥損傷、調節骨代謝、促進骨折愈合、防止再骨折發生、防止術后靜脈血栓形成等方面有良好效果［4］。復元活血湯氣血并調，可活血化瘀、行氣通絡，被報道在促進骨折愈合方面效果良好［5］。近年來本院提倡以復元活血湯加減聯合骨肽注射液協同治之，獲得滿意的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年3月至2018年9月收治的脛骨骨折術后患者90例為觀察對象，將入選患者根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各45例。對照組中男27例，女18例；平均年齡（43.60±5.04）歲；平均體質量指數（BMI）（22.75±2.19）kg/m2；致傷原因：墜落傷14例，交通事故傷20例，摔傷11例；脛骨下段骨折25例，脛骨中段骨折20例；Schatzker骨折分型：Ⅲ型29例，Ⅳ型11例，Ⅴ型5例。觀察組中男25例，女20例；平均年齡（44.15±4.76）歲；平均BMI（22.83±2.24）kg/m2；致傷原因：墜落傷12例，交通事故傷24例，摔傷9例；脛骨下段骨折23例，脛骨中段骨折22例；Schatzker骨折分型：Ⅲ型30例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 （1）西醫診斷符合《骨科診療常規》［6］中有關脛骨骨折的診斷標準，并經CT或X線檢查確診；（2）中醫診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］中氣虛血瘀證的診斷標準，主癥：①膝痛；②膝關節活動受限；③腫脹；④乏力倦怠；次癥：①口渴；②便秘；③汗多。舌淡，苔白，有瘀斑或瘀點，脈弦細。凡具備主癥4項+次癥中任一項，舌脈必備。

1.3 納入標準 （1）經影像學檢查確診為脛骨骨折；（2）符合上述診斷標準，中醫辨證為氣虛血瘀證者；（3）明確的外傷史，2d內入院，并接受手術治療；（4）無并發癥；（5）骨折由同一醫師團隊經手術或復位處理；（6）患者自愿并簽字，認真閱讀知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.4 排除標準 （1）既往有膝關節手術史者；（2）合并神經血管損傷者；（3）有病理性、陳舊性骨折或合并多處骨折傷者；（4）心肺、肝腎功能不全，凝血功能障礙，免疫系統患者；（5）有痛風、類風濕關節炎、強制性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、感染、腫瘤等可能影響觀察指標水平的患者；（6）嚴重骨質疏松者；（7）術前2個月內有抗感染、免疫、激素藥物治療史者。

1.5 脫落（剔除）標準 （1）術后嚴重并發癥須中止本治療方案者；（2）臨床資料缺失者；（3）同期間參與其他研究者；（4）過敏體質者；（5）依從性差者；（6）存在溝通障礙或有精神疾患無法配合本研究者。

1.6 治療方法 兩組患者均采用Smith-Petersen入路外科手術治療，術中實施手法復位，使用髓內釘固定，術后予以抗感染、消腫、止痛處理，并指導進行康復訓練。對照組患者在此基礎上給予骨肽注射液（安徽宏業藥業有限公司）靜脈滴注，10～20ml/（次·d），連續治療4周。觀察組患者在對照組基礎上給予復元活血湯加減內服，處方如下：柴胡15g、桃仁15g、當歸10g、紅花9g、穿山甲6g、大黃8g、瓜蔞15g、天花粉15g、丹參20g、骨碎補15g、續斷15g、地鱉蟲10g、黃芪30g、元胡20g、陳皮8g、甘草6g。隨癥加減，乏力倦怠甚者，加炒白術15g、炒黨參20g；血液循環障礙甚者加入三棱15g、莪術10g；腎陽虛甚者，加補狗脊15g；口干甚者加入玄參15g、麥冬20g；情志不舒者加入郁金15g、白芍30g；疼痛甚者加入香附15g；腰膝酸軟甚者加入懷牛膝15g、炒川斷10g；腹脹甚者加入厚樸15g；便秘甚者加入炒棗仁15g；腫脹甚者加入車前子15g、連翹9g；1劑/d，水煎后分早晚兩次內服，連續治療4周。

1.7 觀察指標 （1）骨折愈合情況觀察：術后觀察兩組患者的骨折切口創面愈合情況。創面愈合：切口未見感染等并發癥，于2周內愈合；延遲愈合：切口愈合時間＞2周；不愈合：切口出現化膿性感染等不良反應，不愈合，且需要進行相關對癥處理。（2）血液流變學指標檢測：術后1d、4周抽取空腹肘靜脈血3ml，檢測全血粘度、血漿粘度、紅細胞壓積；用微量方形毛細管電泳法檢測紅細胞電泳時間；選擇比濁法測定D-二聚體（D-D）水平，選擇凝血酶法測定纖維原蛋白（FIB）水平。（3）炎癥因子檢測：術后1d、4周抽取肘靜脈血，離心后取上清液于-20℃待測。采用酶聯免疫吸附試驗ELISA測定血清中炎癥因子腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、C- 反應蛋白（CRP）、白細胞介素 -8（IL-8）濃度；采用化學發光法測定血漿降鈣素原（PCT）濃度。（4）骨代謝指標檢測：術后1d、4周采用全自動酶免分析儀以酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清骨代謝指標骨特異性堿性磷酸酶（BALP）、Ⅰ型膠原C端肽（CTX-I）、抗酒石酸鹽酸性磷酸酶異構體5b（TRACP-5b）水平；以放射免疫法檢測骨鈣素（BGP）水平。（5）記錄兩組術后并發癥的發生情況。

1.8 統計學方法 采用SPSS 25.0統計方法。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者骨折愈合情況比較 見表1。

表1 兩組患者骨折愈合情況比較［n（%）］

2.2 兩組患者血液流變學指標比較 見表2。

表2 兩組患者血液流變學指標比較（）

表2 兩組患者血液流變學指標比較（）

注：同組與術后1d比較，*P＜0.05；與對照組術后4周比較，#P＜0.05

組別 n 時間 全血粘度（mPa/s） 血漿粘度（mPa/s） 紅細胞壓積（%） 紅細胞電泳時間（s） D-D（mg/L） FIB（g/L）觀察組 45 術后1d 5.42±0.90 1.95±0.40 55.71±4.23 25.60±2.71 1.45±0.41 3.53±0.58術后4周 4.06±0.42*# 1.43±0.17*# 40.29±1.38*# 14.27±1.68*# 0.74±0.07*# 2.24±0.35*#對照組 45 術后1d 5.37±0.83 1.93±0.35 55.63±4.16 25.57±2.67 1.42±0.34 3.50±0.64術后4周 4.73±0.74* 1.80±0.24* 47.38±2.24* 21.38±2.03* 1.30±0.17* 3.32±0.57*

2.3 兩組患者血清炎癥指標比較 見表3。

表3 兩組患者血清炎癥指標比較（）

表3 兩組患者血清炎癥指標比較（）

注：同組與術后1d比較，*P＜0.05；與對照組術后4周比較，#P＜0.05

組別 n 時間 TNF-α（μg/L） CRP（mg/L） PCT（ng/ml） IL-8（ng/L）觀察組 45 術后1d 104.37±15.08 45.07±7.27 8.30±2.62 60.45±4.65術后4周 45.39±7.12*# 7.38±2.58 *# 1.56±0.24*# 41.72±1.70*#對照組 45 術后1d 102.45±13.72 44.35±7.33 8.27±2.65 60.42±4.71術后4周 83.17±10.28* 20.62±4.20 3.42±1.73* 52.37±2.05*

2.4 兩組患者血清骨代謝指標比較 見表4。

表4 兩組患者血清骨代謝指標比較（）

表4 兩組患者血清骨代謝指標比較（）

注：同組與術后1d比較，*P＜0.05；與對照組術后4周比較，#P＜0.05

組別 n 時間 BLAP（U/L） CTX-I（μg/L） BGP（μg/L） TRACP-5b（U/L）觀察組 45 術后1d 36.35±3.62 440.25±42.37 5.20±0.61 7.62±0.73術后4周 60.32±5.17*#216.50±12.49*# 7.23±0.74*# 3.15±0.27*#對照組 45 術后1d 36.26±3.54 435.70±38.25 5.17±0.52 7.53±0.62術后4周 43.12±4.29* 326.47±23.90* 6.04±0.61* 4.90±0.53*

2.5 兩組患者術后并發癥比較 見表5。

表5 兩組患者術后并發癥比較（n）

3 討論

脛骨骨折屬中醫學“傷骨”的范疇，患者多因跌打損傷、加之手術創傷，耗氣、血、津液，術后臥床過久致氣血不足，致骨骼、肌肉失于濡養，發為氣虛血瘀之證。本資料中，術后4周，觀察組患者的骨折愈合率高，術后并發癥發生率低（P＜0.05），說明加用復元活血湯更利于促進患者骨折的愈合，其效果優于單純骨肽注射液治療，減少術后并發癥的發生，效果滿意。

現代醫學認為，供血狀態是骨折術后損傷恢復的基本前提［8］。相關研究發現，骨折破壞了骨膜，受損的骨膜會加重骨折端的缺血情況，加重骨折愈合難度；暴力和骨折手術均會導致機體血液粘度增加，血液流變學指標升高，影響骨折部位的血液供應，從而影響骨折愈合［9］。另外，血運不暢直接影響軟骨細胞、纖維細胞的生成，進而影響骨痂的生成。本資料結果顯示，術后4周，觀察組患者的血液流變學指標降低更明顯（P＜0.05），說明加用復元活血湯更利于改善患者術后早期血液高粘、高凝狀態，加強骨損傷部位的血液供應，促進骨痂的生成及骨折愈合，并有效預防下肢深靜脈血栓的形成。

臨床觀察發現，外科手術作為一種刺激源，引起骨折部位肌肉及血管受損，機體產生應激反應，患者術后72h內出現明顯炎癥反應，TNF-α、CRP、PCT、IL-8等炎癥介質水平呈明顯高表達，導致血管通透性增加，使患者出現明顯疼痛感，造成骨折部位組織腫脹，且促進血小板粘附，進而導致骨折愈合延遲［10］。本資料中，治療后觀察組患者的炎癥指標下降更明顯（P＜0.05），說明加用復元活血湯更利于消除術后機體的炎癥狀態，抑制炎癥介質的釋放，從而緩解術后疼痛，促進骨質再生，加速骨折愈合，減少術后感染等并發癥的發生。

諸多報道證實，骨代謝狀態關系到骨折愈合的速度和效果。骨折后骨代謝會受到不同程度的影響，骨重建是由成骨細胞和破骨細胞共同完成的骨組織更新過程［11］。BALP來自于成骨細胞，能增加局部磷酸含量，同時為骨基質礦化所需，可有效反映成骨細胞活性；BGP是骨質中由49個氨基酸構成的非膠原蛋白，血循環中的BGP濃度與骨代謝密切相關，能有效反映骨形成，是成骨細胞分化和成熟的標志；CTX能反映骨吸收和骨轉化；TRACP-5b由破骨細胞分泌，可反映破骨細胞活性，評估骨吸收功能；結合本次研究結果分析，術后4周，觀察組患者的血清骨代謝指標BLAP、BGP水平明顯升高，CTX-I、TRACP-5b水平則明顯降低（P＜0.05），提示加用復元活血湯更利于增強成骨細胞活性，降低破骨細胞活性，從而促進新骨形成，加快骨折愈合。