氣管切開(kāi)患者金屬套管的存在對(duì)呼吸的影響

杜宏艷 董燕* 秦建芬 鄒朝君

氣管切開(kāi)術(shù)是意識(shí)障礙患者急性期常用的手術(shù)［1］。切開(kāi)后早期均留置硅膠氣管套管，待患者呼吸平穩(wěn)不需要再使用呼吸機(jī)時(shí)可更換為金屬套管，再使用各種堵管材料進(jìn)行封管，封管24～48h后，如果呼吸正常者可拔除套管。目前關(guān)于氣管切開(kāi)患者堵管的研究，多集中于堵管和拔管的方式［2-4］，所觀察的指標(biāo)也多為堵管或拔管前后的呼吸頻率、心率、血氧飽和度等基本生命體征，尚未見(jiàn)使用睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者進(jìn)行拔管前后的呼吸監(jiān)測(cè)。因此，本資料擬在拔管前后使用睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者的呼吸，以明確金屬套管的存在對(duì)患者呼吸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至7月期間在武警浙江省總隊(duì)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的6例氣管切開(kāi)患者作為觀察對(duì)象，患者均已嘗試進(jìn)行金屬套管試封管24～48h，呼吸平穩(wěn)。6例患者的一般資料見(jiàn)表1。

1.2 方法 患者在拔管前一晚使用自制的輸液接頭堵管器封堵金屬套管，在晚間22點(diǎn)至次日凌晨6點(diǎn)之間佩戴飛利浦偉康的型號(hào)為night one的睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)呼吸功能，包括口鼻氣流、胸部和腹部運(yùn)動(dòng)及血氧測(cè)定。采集指標(biāo)包括每小時(shí)睡眠內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)，即呼吸紊亂指數(shù)（apnea hyponea index，AHI）、中樞性呼吸暫停次數(shù)（central apnea index，CAI）、阻塞性呼吸暫停次數(shù)（obstructive apnea index，OAI）、混合型呼吸暫停次數(shù)（mixed apnea index，MAI），上述各種呼吸暫停的最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間、平均持續(xù)時(shí)間及最低氧飽。并在拔管后1周氣切口完全愈合后再次進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。

表1 受試者一般資料

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)前后比較時(shí)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)前后比較時(shí)采用Wilcoxon檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

拔管前后各種呼吸暫停次數(shù)、最大及平均持續(xù)時(shí)間、最低氧飽相比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 拔管前后各種呼吸暫停次數(shù)比較（）

表2 拔管前后各種呼吸暫停次數(shù)比較（）

監(jiān)測(cè)指標(biāo) 拔管前 拔管后 P值A(chǔ)HI（次/h） 30.1±7.3 24.4±16.2 0.451平均持續(xù)時(shí)（s） 32.2±12.1 30.2±15.4 0.489最大持續(xù)時(shí)（s） 80.8±40 72.0±45.1 0.249 CAI（次/h） 4.50±4.06 1.00±0.85 0.059平均持續(xù)時(shí)（s） 28.2±18.2 23.4±19.3 0.338最大持續(xù)時(shí)（s） 46.4±23.3 37.7±35.1 0.343 OAI（次/h） 8.6±4.0 13.8±8.7 0.173平均持續(xù)時(shí)（s） 30.6±13.8 28.1±16.4 0.524最大持續(xù)時(shí)（s） 71.0±43.1 66.4±48.1 0.463 MAI（次/h） 4.7±3.7 2.2±2.0 0.092平均持續(xù)時(shí)（s） 32.2±16.8 29.1±17.3 0.098最大持續(xù)時(shí)（s） 60.0±41.8 47.3±35.8 0.060最低氧飽（%） 78.5±4.0 80.2±7.9 0.724

3 討論

睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀通過(guò)口鼻導(dǎo)管監(jiān)測(cè)氣流的有無(wú)，判斷是否存在呼吸暫停的情況；通過(guò)胸腹帶的傳感器，判斷胸腹部活動(dòng)是否存在，通過(guò)佩戴在手指末端的血氧飽和度傳感器監(jiān)測(cè)指脈血氧飽和度。

當(dāng)口鼻氣流和胸腹運(yùn)動(dòng)同時(shí)消失時(shí)，提示存在中樞性呼吸睡眠暫停綜合征（central sleep apnea syndromes，CSAS），通常由于呼吸驅(qū)動(dòng)缺乏或異常引起。CSAS多導(dǎo)睡眠圖診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：中樞型呼吸暫停/低通氣時(shí)間≥5次/h；在所有呼吸暫停低通氣事件中，中樞型呼吸暫停和低通氣事件占一半以上，可能出現(xiàn)潮式呼吸［5］。當(dāng)口鼻氣流減弱或消失，而胸腹運(yùn)動(dòng)仍存在時(shí)，提示存在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），通常是由于睡眠中上氣道的反復(fù)塌陷或阻塞引起［5］。混合型睡眠呼吸暫停綜合征（mixed sleep apnea syndrome，MSAS），是指一次睡眠呼吸暫停過(guò)程中同時(shí)具有中樞型和阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征的特點(diǎn)。先出現(xiàn)中樞型睡眠呼吸暫停，胸式呼吸、腹式呼吸運(yùn)動(dòng)停止，隨著機(jī)體缺氧加重及二氧化碳潴留，化學(xué)感受器興奮，促使呼吸中樞興奮性增高，呼吸指令增加，呼吸肌開(kāi)始呼吸運(yùn)動(dòng)，此時(shí)氣道仍受阻，隨后進(jìn)入阻塞型睡眠呼吸暫停階段［6］。

OSAS的病因包含多方面因素，其中最重要的因素是局部解剖異常。一般認(rèn)為上呼吸道，即鼻、咽、喉的阻力增高，可反復(fù)引起上氣道阻塞，最終導(dǎo)致通氣不足、呼吸暫停、睡眠結(jié)構(gòu)障礙［7］。金屬氣管套管的存在理論上會(huì)使氣道容積變小，通暢性變差，可能會(huì)對(duì)呼吸造成一定影響，形成阻塞性呼吸暫停。在金屬套管進(jìn)行堵管時(shí)，如果患者出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停現(xiàn)象，無(wú)法判斷是由于套管的影響還是患者自身氣道的問(wèn)題。如果是金屬套管的因素，則拔除套管后呼吸暫停現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，患者呼吸反而可以得到改善。如果是患者自身上氣道的因素，則拔除套管風(fēng)險(xiǎn)較高。

曾有研究使用睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀對(duì)腦外傷和腦出血后昏迷患者的呼吸進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)這些昏迷患者同時(shí)存在中樞性呼吸暫停和阻塞性呼吸暫停，其呼吸暫停的嚴(yán)重程度與格拉斯哥評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）呈正相關(guān)［8］。此外，未見(jiàn)有使用睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀對(duì)腦損傷患者進(jìn)行呼吸研究的其他報(bào)道。

本資料首次使用了睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀對(duì)拔管前后患者的呼吸進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)拔管前后阻塞性呼吸暫停次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而中樞性及混合性呼吸暫停次數(shù)、最低氧飽和度等指標(biāo)拔管前后也均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，金屬氣管套管的存在并不會(huì)對(duì)患者的呼吸造成影響。但本研究例數(shù)較少，病因多樣，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定影響，后期將擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步相關(guān)研究。