河北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在問(wèn)題及完善對(duì)策

李佳雯 李淼 柏雨萱 王勵(lì)勛 王士心

基金項(xiàng)目：本論文為2019年度大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目國(guó)家級(jí)項(xiàng)目《醫(yī)療改革新形勢(shì)下大學(xué)生異地就醫(yī)的現(xiàn)實(shí)障礙及解決措施的調(diào)查研究》的部分研究成果，編號(hào)：201911420005。

摘 要：本文首先分析了河北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展現(xiàn)狀，在此基礎(chǔ)上剖析了河北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在社保統(tǒng)籌檔次低，基金支出逐年增加;行政管理方面存在空白;城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不完善，資源分配不均以及城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)公開(kāi)性缺失，制度銜接與整合效率低等諸多問(wèn)題。在此基礎(chǔ)上提出了加大對(duì)醫(yī)保制度的投入;整合管理機(jī)構(gòu)，理清職能;建立合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以及整合醫(yī)療資源，強(qiáng)化監(jiān)督追責(zé)等政策建議。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn);制度銜接;醫(yī)療資源整合

醫(yī)療保障是基本的民生工程，醫(yī)療保障制度改革發(fā)展是做好民生工程的關(guān)鍵途徑。自改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療保障體系建設(shè)得到快速發(fā)展。從1998年出臺(tái)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，到2016年提出整合建立舉世矚目的最大醫(yī)保體“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?，要求做到實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，再到2018年的這短短二十年，取得了許多國(guó)家經(jīng)歷幾十年甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的成就。特別是黨的十八大以來(lái)，伴隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深化和政府財(cái)政投入力度的不斷增強(qiáng)，醫(yī)療保障事業(yè)步入了全面發(fā)展的快速階段，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋了13億多人口，全民醫(yī)保的目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。截至2018年末，全國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)13.4452億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，全國(guó)基本醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)存約2.7萬(wàn)億元。

2016年1月3日國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，提出將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度進(jìn)行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2017年1月1日河北省政府出臺(tái)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》，明確整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度將做到“六個(gè)統(tǒng)一”：統(tǒng)一覆蓋范圍，統(tǒng)一籌資政策，要統(tǒng)一保障待遇，統(tǒng)一醫(yī)保目錄，統(tǒng)一定點(diǎn)管理，統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，且城鄉(xiāng)居民所繳納的參保費(fèi)一致，城鄉(xiāng)居民參保個(gè)人繳費(fèi)不低于150元。截至2017年末，河北省已經(jīng)將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民納入了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并著手促進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的統(tǒng)籌發(fā)展。

我省現(xiàn)已基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度一體化的建設(shè)，但是，在取得重大突破的同時(shí)，面對(duì)全面建成小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)，我們?nèi)匀幻媾R著巨大的挑戰(zhàn)，還有許多需要改變的地方，存在社保統(tǒng)籌、行政管理等方面的問(wèn)題。

一、河北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析

我國(guó)多個(gè)省市開(kāi)始整合城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，將兩者合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。截至2019年12月底，河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)6937.3萬(wàn)人，比2018年增加23萬(wàn)人。京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展持續(xù)深化，將京津18家優(yōu)質(zhì)特色醫(yī)院納入河北省醫(yī)保定點(diǎn)。

到2018年末，河北省社保基金收入387.7億元，支出305.4億元，累計(jì)結(jié)存605.5億元。河北省將歷年的結(jié)余基金和當(dāng)期征繳的基金，一同并入為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對(duì)這部分基金進(jìn)行分級(jí)管理，收支兩條線并行，同時(shí)納入社會(huì)保障基金的財(cái)政專(zhuān)用賬戶(hù)。2019年省政府制定出臺(tái)《河北省劃轉(zhuǎn)部分國(guó)有資本充實(shí)社保基金實(shí)施辦法》，開(kāi)始將部分國(guó)有資本劃轉(zhuǎn)到社?；鹬校鋵?shí)社保基金。

在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)方面，河北省醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄是參照全省統(tǒng)一的，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)則按各市縣對(duì)應(yīng)政策。河北省政府印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中表明，對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例，降低了三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例。

河北省原則上“就高不就低”，將原來(lái)城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合中的門(mén)診和住院費(fèi)用整體納入進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。2019年醫(yī)保新版目錄共包含藥品3207個(gè)，其中國(guó)家目錄常規(guī)準(zhǔn)入藥品2595個(gè)，國(guó)家目錄談判準(zhǔn)入藥品114個(gè)，暫保留省增補(bǔ)藥品498個(gè)。目錄較之以前，新增了國(guó)家批準(zhǔn)的藥品，將藥監(jiān)局撤銷(xiāo)文號(hào)的藥品刪除，通過(guò)有進(jìn)有出的調(diào)整，河北省醫(yī)保藥品目錄品種進(jìn)一步優(yōu)化。

二、河北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中存在的問(wèn)題分析

（一）社保統(tǒng)籌檔次低，基金支出逐年增加

當(dāng)前河北省農(nóng)村整體發(fā)展較為落后，使農(nóng)村社會(huì)保障基金的籌資渠道較窄統(tǒng)籌層次過(guò)低，導(dǎo)致地區(qū)分割無(wú)法形成統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場(chǎng)，社?；鸸芾硭槠?，無(wú)法獲得更好的投資收益，為財(cái)政帶來(lái)巨大的壓力，同時(shí)隨著老年人口比重的增大，患病幾率增大，社?；鹣牧吭龃螅绫；鹑氩环蟪?，常年赤字，為平衡支出進(jìn)行組合投資，目前社?；痣m運(yùn)行平穩(wěn)，但存在著區(qū)域不平衡等問(wèn)題，實(shí)行統(tǒng)籌時(shí)因地區(qū)發(fā)展不平衡所導(dǎo)致的地方主義與機(jī)會(huì)主義為全省統(tǒng)籌甚至全國(guó)統(tǒng)籌增加一定困難。

（二）行政管理方面存在空白

目前人社部門(mén)頒布的行政規(guī)章只針對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，多數(shù)地區(qū)缺少對(duì)醫(yī)生管理的書(shū)面文件。僅管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)而不管理醫(yī)生的行為，并不能充分預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)異地就醫(yī)結(jié)算缺少管理協(xié)議。雖然異地就醫(yī)結(jié)算在全國(guó)逐漸推廣，但由于相應(yīng)規(guī)范管理的缺失，從而形成了本地醫(yī)保部門(mén)委托外地部門(mén)在就醫(yī)時(shí)進(jìn)行結(jié)算的委托代理關(guān)系。同時(shí)異地就醫(yī)結(jié)算的其他行為也需要通過(guò)協(xié)議的方式來(lái)進(jìn)行管理。而部門(mén)交叉管理、資源浪費(fèi)的問(wèn)題也會(huì)在實(shí)際貫徹執(zhí)行的過(guò)程中出現(xiàn)。另外，政策的實(shí)施在不同管理制度下的資金統(tǒng)籌層次、償付標(biāo)準(zhǔn)、參保對(duì)象等方面都存在著一定的困難。

（三）城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不完善，資源分配不均

即使河北省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工作人員、儀器設(shè)備等數(shù)量連年增長(zhǎng)，但目前的醫(yī)療資源仍不能滿(mǎn)足公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的要求，看病難、看病貴的問(wèn)題亟待解決，2019年河北省7556.6萬(wàn)常住人口，有限的醫(yī)療資源無(wú)法滿(mǎn)足相對(duì)過(guò)盛的人口所帶來(lái)的醫(yī)療需求。同時(shí)由于城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)的多年發(fā)展，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療服務(wù)水平遠(yuǎn)低于城市水平。大量的優(yōu)秀人才、技術(shù)性人才都涌入縣市級(jí)醫(yī)院，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)院無(wú)人問(wèn)津，縣市級(jí)醫(yī)院人滿(mǎn)為患。隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的不斷加快，城鎮(zhèn)人口的不斷增加，使城鄉(xiāng)醫(yī)療公共衛(wèi)生資源的不均衡愈發(fā)加劇，城鄉(xiāng)醫(yī)療環(huán)境的差距難以消除，農(nóng)民看病難的問(wèn)題仍未解決。河北省內(nèi)醫(yī)療資源數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量與京津地區(qū)相比存在一定差距。省內(nèi)醫(yī)療存在著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、配置不合理等突出問(wèn)題，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件差，醫(yī)療專(zhuān)科和特色優(yōu)勢(shì)不明顯，整體醫(yī)療服務(wù)水平亟待提高。

（四）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)缺乏公開(kāi)性，制度銜接與整合效率較低

不同部門(mén)在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中都發(fā)揮主要作用，而各個(gè)管理部門(mén)信息系統(tǒng)使用不一致。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)數(shù)據(jù)資源、統(tǒng)計(jì)方法、參保水平等都有所不同，繁雜多樣的信息管理給城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化帶來(lái)了很大的不便，導(dǎo)致整合工作效率較低。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌進(jìn)程亟待解決的主要問(wèn)題之一就是加快消除原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)之間存在的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題。

三、完善河北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策建議

（一）加大對(duì)醫(yī)保制度的投入

加強(qiáng)宣傳，讓城鄉(xiāng)居民更加清楚，明白的了解醫(yī)保的相關(guān)制度情況，就醫(yī)時(shí)如何進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)等，充分調(diào)動(dòng)居民的參保積極性。保證政策落實(shí)到位，排查各地落實(shí)不到位情況，加快完成全省實(shí)現(xiàn)整體統(tǒng)籌進(jìn)度。加大資金和人員的投入，雙管齊下，注重整體的銜接，推動(dòng)河北省整體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)程的發(fā)展。

（二）整合管理機(jī)構(gòu)，理清職能

由上到下，將河北省現(xiàn)行的三大主要醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行職能整合，減少不必要的手續(xù)，統(tǒng)一行政管理職能。理清職能，明確界限，加強(qiáng)協(xié)作，減少互相推諉的情況出現(xiàn)。

（三）建立合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

可以借鑒其他省份的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行體系創(chuàng)新，對(duì)河北省整體的信息管理系統(tǒng)進(jìn)行改造升級(jí)，對(duì)就醫(yī)人員有針對(duì)性的提供服務(wù)，并且實(shí)施醫(yī)?！耙豢ㄍā?，看病、住院、報(bào)銷(xiāo)等實(shí)現(xiàn)一卡結(jié)算，減少居民看病難，看病貴的現(xiàn)象。

（四）整合醫(yī)療資源，強(qiáng)化監(jiān)督追責(zé)

加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的建設(shè)，居民看病時(shí)一定要能快速的到達(dá)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行及時(shí)就醫(yī)。強(qiáng)化監(jiān)督追責(zé)，設(shè)置舉報(bào)電話、信箱等，建立工作調(diào)度和定期通報(bào)制度，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、定期通報(bào)，注重民生的反映情況，加快推進(jìn)河北省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌進(jìn)程。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉歡，錢(qián)宇.城鎮(zhèn)化進(jìn)程中河北省統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度路徑探析[J].經(jīng)濟(jì)論壇，2017（05）：10-12.

[2]余軍華.從行政契約角度談醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)治理問(wèn)題——以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理為例[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2018（08）：10-14.

[3]尉金文.河北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的問(wèn)題及對(duì)策研究[J].山東紡織經(jīng)濟(jì)，2017（01）：22-25.

[4]劉永濤.中國(guó)醫(yī)療保障改革三十年[C].//中國(guó)人民大學(xué).中國(guó)模式與中國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展國(guó)際學(xué)術(shù)研討會(huì)暨中國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)教育第三屆年會(huì)論文集.2008：401-429.

[5]李志強(qiáng).完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度[J].管理觀察，2009.