克羅米芬聯合人絕經期促性腺激素在多囊卵巢綜合征不孕患者治療中的應用

王清華

萍鄉市第三人民醫院不孕不育科，江西 萍鄉 337000

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是育齡婦女中較為常見的一種復雜的內分泌及代謝異常類疾病，主要特征為排卵功能紊亂或喪失及高雄激素血癥，臨床表現為月經周期不規律、不孕、多毛等。克羅米酚(clomiphene critate,CC)為臨床上常用的促排卵藥物，可有效治療P C O S患者排卵功能不佳的癥狀，但其對子宮內膜及宮頸黏液有一定刺激，常會導致妊娠率較低且易發生卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulationsyndrome,OHSS)[1]。人絕經期促性腺激素(human menopausal gonadotropin,HMG)也稱尿促性素，具有促卵泡生成素(follicle stimulating hormone,FSH)及黃體生成素(luteinizing hormone,LH)的作用，可以促進卵泡發育和成熟，產生雌激素使子宮內膜增生，常被作為有CC抵抗或促排卵效果不佳者的聯合用藥方案[2]。本研究主要觀察CC聯合HMG在PCOS不孕患者治療中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年3月至2018年3月收治的PCOS不孕患者患者64例，根據治療方法不同分為CC組28例和CC+HMG組36例。CC組年齡22～38(28.25±3.86)歲，不孕年限2～10(4.25±1.13)年，原發性不孕者13例，繼發性不孕者15例；CC+HMG組年齡23～40(27.68±3.56)歲，不孕年限2～11(4.36±1.09)年，原發性不孕者17例，繼發性不孕者19例。兩組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，均衡可比。

1.2 納入標準與排除標準納入標準：①符合中華醫學會發布的《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[3]中的相關診斷標準；②患者連續2個或2個以上排卵周期顯示排卵異常；③超聲顯示卵巢有多囊性改變；④陰道超聲顯示輸卵管正常；⑤已婚且性生活正常者；⑥未經任何避孕措施情況下超過2年未孕者。排除標準：①其他原因所致不孕者；②子宮內膜異位者；③男性伴侶不育者；④重度肝腎功能障礙者；⑤精神異常者。

1.3 方法兩組均常規檢查相關激素(FSH、LH、雌二醇等)水平，異常者采取內分泌治療，待檢查結果正常后入組治療。CC組在月經周期第3～5天給予克羅米芬片(塞浦路斯；H20 140688；規格50mg×10s法地蘭)口服，50～100mg/d，連用5d，第10天開始使用陰道B超監測子宮內膜及卵泡的發育情況，當最大卵泡直徑達到14mm時監測尿LH水平，當最大卵泡直徑超過18mm時肌內注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,hCG)誘導排卵，并指導患者48h內同房。CC+HMG組在月經周期第3～5天給予克羅米芬片(用法用量與CC組相同)，第10天開始給予注射用尿促性激素(麗珠集團麗珠制藥廠；國藥準字H10 940097；規格75IU)肌注，37.5～75U/次，1次/d，隔日注射1次，連用5d。隔2d使用陰道B超監測卵泡排出情況，酌情調整HMG用量，當有優勢卵泡排出時，肌內注射hCG誘導排卵，并指導患者48h內同房。

1.4 觀察指標①觀察兩組治療后的促排卵效果：包括成熟卵泡數、多于3個卵泡例數、成熟卵泡直徑、hCG日子宮內膜厚度及OHSS的發生率；②比較兩組治療后hCG日的激素水平；③觀察兩組治療方案對妊娠結局(妊娠/流產/多胎妊娠)的影響。最大卵泡是指成熟卵泡中直徑最大的卵泡；多與3個卵泡例數是指有3個以上直徑≥14mm的病例數；通過陰道超聲測量子宮內膜厚度及OHSS發生情況；妊娠定義為治療后30d陰道超聲可見胎心搏動。

表1 兩組患者治療后的促排卵效果比較()[例(%)]

表1 兩組患者治療后的促排卵效果比較()[例(%)]

表2 兩組患者治療后hCG日的激素水平比較()

表2 兩組患者治療后hCG日的激素水平比較()

1.5 統計學分析數據用SPSS21.0版本分析；計量資料用()表示，組間比較用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗標準ɑ取0.05。

2 結果

2.1 兩組患者治療后的促排卵效果比較兩組的最大卵泡直徑及OHSS的發生率差異無統計學意義(P＞0.05)；CC+HMG組的成熟卵泡數及多于3個卵泡例數均較CC組高，CC+HMG組的hCG日子宮內膜厚度大于CC組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療后hCG日的激素水平比較兩組患者LH與睪酮(testosterone,T)水平差異無統計學意義(P＞0.05)；CC+HMG組的雌二醇(estradiol,E2)水平較CC組高，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組治療方案對妊娠結局的影響比較兩組治療后的流產率、多胎妊娠率差異無統計學意義(P＞0.05)；C C+H M G組的妊娠率較C C組高，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

3 討論

PCOS為女性常見的一種排卵障礙性疾病，可出現月經紊亂、高雄激素相關臨床表現(多毛、高雄激素性痤瘡、女性型脫發、皮脂溢出及男性化表現等)及卵巢多囊樣改變，由于排卵功能障礙，使PCOS患者受孕率降低，流產率升高，嚴重影響育齡女性的生殖功能[4]。因此，對于有生育要求的PCOS患者需合理應用促排卵藥物治療才能妊娠，臨床的PCOS促排卵藥物有很多，選擇合適的治療方案對PCOS女性十分重要。

CC是PCOS的一線治療藥物，可與下丘腦雌激素受體結合，使中樞神經系統阻滯循環中的雌激素水平，促性腺激素分泌增加，CC可直接作用于卵巢，使性腺激素分泌增多，增強芳香化酶的活性，從而促進卵泡的生長發育。HMG是從絕經期婦女尿中提取的物質，含有FSH和LH，可促進卵泡發育成熟，同時產生雌激素使子宮內膜增生。hCG是從妊娠期婦女尿中提取的物質，可誘導成熟卵泡排卵。相關研究發現[5-6]，CC聯合HMG的促排卵效果較好，成熟卵泡數、多于3個卵泡例數及hCG日的子宮內膜厚度均顯著優于CC組，CC+HMG組的妊娠率較CC組高，差異有統計學意義(P＜0.05)。本研究結果顯示，CC+HMG組的成熟卵泡數及多于3個卵泡例數均較CC組高，CC+HMG組的hCG日子宮內膜厚度大于CC組，CC+HMG組的妊娠率較CC組高，差異有統計學意義(P＜0.05)。與上述研究結果基本一致，說明CC聯合HMG對PCOS不孕患者的促排卵效果好，臨床妊娠率較高。

表3 兩組治療方案對妊娠結局的影響比較[例(%)]

E2主要由卵巢濾泡、黃體及妊娠時的胎盤生成，是存在于卵巢中的雌激素之一，可通過檢查E2水平來診斷性早熟、發育不良等內分泌問題及婦科疾病，PCOS患者促排卵治療雌激素(E2)水平上升。有研究發現[7-8]，使用CC+HMG促排卵治療后hCG日的T激素水平變化不明顯，LH水平稍有升高，但組間對比顯示差異無統計學意義(P＞0.05)，而E2水平的組間對比顯示差異有統計學意義(P＜0.05)。本研究結果顯示，兩組LH與T水平差異無統計學意義(P＞0.05)；CC+HMG組的E2水平較CC組高，差異有統計學意義(P＜0.05)。本研究結果與上述研究所得結論一致。

綜上所述，CC聯合HMG治療方案應用于PCOS不孕患者的促排卵效果好，妊娠率高。但由于本研究的樣本量較少，研究對象納入條件較為局限，此種聯合治療的應用價值還需要大樣本量進一步研究證實。