我國社會醫療保障制度的應急困境與完善路徑

摘要：社會醫療保障與公共衛生應急服務均以保障居民健康為根本宗旨，二者具有目的的一致性。我國醫療保障制度在突發公共衛生事件應對中發揮了重要作用，但也面臨著一系列困境。為了適應公共衛生應急服務的需要，我國現行醫療保障制度應從實施健康中國戰略的高度進行改革和完善。應建立健全突發公共衛生事件的醫療保障應急預案，明確突發公共衛生事件中先行救治與醫藥費豁免政策范圍，整合醫療保險基金和公共衛生服務經費并明晰財權事權，完善突發公共衛生事件的相關醫療保障機制。

關鍵詞：社會醫療保障;突發公共衛生事件;基本醫療保險

基金項目：廣東省普通高校哲學社會科學重點實驗室項目“公共衛生政策研究與評價”（項目編號：2015WSY0010）

中圖分類號：C913.7;F842.0? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1003-854X（2020）03-0016-05

2020年初，突如其來的新型冠狀病毒肺炎疫情席卷全國，給人民的身體健康和生命安全造成了嚴重的威脅。包括基本醫療保險、醫療救助在內的醫療保障制度對于疫情的防控發揮了重要作用，但也暴露出一系列問題。2020年2月23日習近平在統籌推進新冠肺炎疫情防控和經濟社會發展工作部署會議上強調，要總結經驗、吸取教訓，深入研究如何改革完善重大疫情防控救治體系、健全重大疾病醫療保險和救助制度、健全統一的應急物資保障體系等重大問題，提高應對突發重大公共衛生事件的能力和水平。2020年2月25日中共中央、國務院印發的《關于深化醫療保障制度改革的意見》也指出，要完善重大疫情醫療救治費用保障機制，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。本文將審視突發公共衛生事件下醫療保障制度的應對實踐及其面臨的困境，探討如何根據應急需要改革和完善醫療保障制度。

一、突發公共衛生事件下社會醫療保障的責任框架

根據2003年制定的《突發公共衛生事件應急條例》的表述，突發公共衛生事件是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。它具有難以預測、傳播范圍廣泛、危害嚴重、決策時效有限等特性。因此，突發公共衛生事件的應對，首先需要建立快速反應機制。面對突發公共衛生事件，任何延誤都可能導致事態惡化，引起更嚴重的后果。而現代大規模、長距離的人口流動更是給突發公共衛生事件的防控帶來了巨大的挑戰。因此，需要有自成體系的全面應急方案。其次，需要建立醫療救治機制。事件處理的出發點是維護社會的公共安全和人民的身體健康，受益人不僅是患者個體更是社會公眾。必須保證患者能夠得到及時的治療，同時要做好醫護人員的防護工作。再次，需要建立費用保障機制。保障的內容，不僅包括患者的醫療費用，還包括預防、隔離以及各種設備設施等的費用。①

社會醫療保障體系是為居民提供因疾病所需醫療費用的一系列保障制度，其基本職能是分散疾病風險，彌補經濟損失。社會醫療保險構成現代社會醫療保障體系的核心內容。社會醫療保險制度可以看作是醫療衛生系統的經費保障子系統，主要通過醫療保險機構實現對醫療服務機構（主要是定點醫療機構）所提供服務的償付。醫療救助是多層次醫療保障體系的有機組成部分。作為醫療保險的一種補充，醫療救助是在貧困患者無力支付基本醫療費用時采取的事后補救，醫療救助的責任由國家承擔。②

社會醫療保障與突發公共衛生事件應急服務均以保障居民健康為根本宗旨，二者具有目的的一致性。應對突發公共衛生事件的快速反應機制、醫療救治機制以及費用保障機制等，都與社會醫療保障制度相關。突發公共衛生事件下社會醫療保障的責任框架表現為：

1. 救治費用保障。醫療保障制度下，建立穩定的籌資機制有利于公共衛生事件發生時確保患者能夠得到及時治療，低收入群體能夠得到醫療救助。一些重大公共衛生事件發生時，所需醫療費用龐大，這會誘使患者放棄治療，從而給整個社會公共衛生帶來巨大的安全隱患。2003年非典型性肺炎暴發初期，一些發熱病人因為害怕高額的醫療費用而不敢前往醫院治療。2020年新型冠狀病毒肺炎疫靖剛發生時，疾病檢查及治療所產生的高額費用也使一些患者因為擔心經濟負擔而放棄治療，或者隱瞞自己的癥狀及流行病學接觸史。這些行為都將導致疫情擴散，給有效防控帶來巨大的壓力。因而，突發公共衛生事件發生時，要求醫療保障部門快速反應，出臺保障醫療費用的相關舉措，第一時間打消患者的就醫顧慮。

2. 救治服務保障。突發公共衛生事件發生時，醫療機構及時收治患者是降低疫情傳播風險的重要保證。現代醫療保障系統下，對醫療服務提供方的費用支付是醫療保險管理的重要環節，在保障參保人員權益、規范醫療服務行為等方面起著基礎性作用。醫療保障機構需要迅速向集中收治患者的醫療機構預撥專項資金，鼓勵醫療服務機構實行先救治、后結算，減輕定點救治機構的資金壓力，讓醫療機構不因資金問題影響診療。在向醫療機構及時償付的同時，突發公共衛生事件下，還要加大對定點醫療機構診療服務的測算，相應安排補貼。疫情防控期間，定點醫療機構承擔防控救治職責，投入專門的人力、物力、財力等，同時非疫情患者就診意愿降低，因此需合理測算其在疫情防控期間的減收增支情況，并給予必要的補償。

3. 其他應急保障。醫療保障以防控疫情為基點的制度化措施，有利于防范化解疾病風險，配合突發公共衛生事件的應急管理。醫療保障部門可憑借已有的制度優勢、經辦機構、聯網醫保信息系統，迅速響應部署，出臺落實相關政策。

二、突發公共衛生事件下社會醫療保障的應對實踐

1998年，我國建立了主要針對城鎮所有用人單位的城鎮職工基本醫療保險制度。2003年和2007年，又分別實行了新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度。2016年1月，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，要求逐步在全國范圍內建立起農村居民和城鎮居民統一的城鄉居民醫療保險制度，將農村居民和未參加城鎮職工醫療保險的城鎮居民納入到社會醫療保險體系中。至此，我國形成了以城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險為主體的醫療保險制度。在基本醫療保險制度的基礎上，我國又形成了現階段多層次的醫療保障體系，主要包括公務員醫療補助、大額醫療費用補助、城鄉居民基本醫療救助、城鄉居民大病醫療保險等。目前，我國已建立世界上規模最大的基本醫療保障網，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。

近年來，影響人民健康和生命的公共衛生事件在我國時有發生。2003 年非典型肺炎（SARS）發生，當時大部分居民沒有被醫療保險所覆蓋。2013 年禽流感（H7N9）來襲，我國全民醫療保障體系雖然基本建立，但禽流感的救治費用并未馬上納入其中。2020年新型冠狀病毒肺炎疫情暴發之初，國家衛生健康委發布1號公告，將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。全國各地陸續啟動重大突發公共衛生事件一級響應。與此同時，國家醫療保障部門迅速反應，出臺了一系列新政策。這些政策包括：

1. 對患者醫療費用的保障。全國醫保系統按照“兩個確保”做好救治保障，即確保患者不因費用問題得不到及時救治，確保定點醫療機構不因醫保總額預算管理規定影響救治。國家衛生健康委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫療服務項目，全部臨時納入醫保基金支付范圍。對異地就醫患者先救治后結算，報銷不再執行異地轉外就醫支付比例調減規定，減少患者流動帶來的傳染風險。新冠肺炎確診患者的醫療費用，在基本醫保、大病保險、醫療救助等按規定支付后，個人負擔部分由財政兜底;對疑似患者的治療費用，按規定支付后由就醫地制定補助政策并安排資金，中央財政酌情給予補助。截至2020年3月21日，各級財政安排的疫情防控資金已經達到1218億元。

2. 對醫療服務費用的償付。針對集中收治的醫院，醫療保障部門將預付資金，以減輕醫院的資金墊付壓力，患者醫療費用不再納入醫院總額預算控制指標。

3. 醫療保險基金征繳的調整。國家醫保局、財政部、國家稅務總局聯合印發的《關于階段性減征職工基本醫療保險費的指導意見》提出，按照各地的實際情況，由省級政府決策，在確保基金收支中長期平衡的前提下，在確保待遇支付的條件下，階段性地減半征收單位繳納的職工基本醫療保險費，延長企業和個人的醫療保險費征繳期限，統籌做好疫情防控和經濟發展工作。

4. 疫情期間的其他保障。在疫情防控期間，為降低交叉感染風險、方便群眾就醫購藥，推出“互聯網+”醫保服務實現“不見面辦”，建立綠色通道實現“及時辦”，支持長處方實現“便民辦”，放寬醫療保障相關業務辦理時限實現“延期辦”。對醫保定點零售藥店及防疫抗病藥品進行全面檢查，開展口罩等防護用品，酒精、消毒液等消殺用品和抗病毒藥物等救治藥品的市場價格監測，確保質量安全和平價銷售。

三、突發公共衛生事件下社會醫療保障制度面臨的困境

作為一種“常規性”制度，我國現行的醫療保障制度由于在覆蓋面、管理原則和服務項目等方面的局限，在應對公共衛生事件時面臨著一系列的困境，難以適應公共衛生應急服務的需要。

1. 醫療保障應急政策的“臨時性”。雖然我國已建立起基本覆蓋全民的醫療保障制度，但其主要被視為一種“常規性”制度，還無法適應因重大疫情等引起的應急保障需要。2003 年非典型肺炎發生時，醫療保障對如何應急尚缺乏經驗。北京市規定，屬于統籌基金負擔的通過統籌報銷，其他費用走醫療救助，并且為非典患者住院治療取消了個人押金。2009年我國各地對甲流患者的醫療費用實行全部報銷政策，治療甲流的多種藥物也被納入報銷名單。2013 年禽流感來襲時，我國衛生部門出臺文件嚴禁因費用問題延誤救治或推諉患者，但對于出資責任問題并未明確規定。

2020年，面對新型冠狀病毒肺炎疫情，國家醫療保障部門反應迅速，及時發出緊急通知，確保醫療機構應收盡收，確保病人得到救治。同時，各省區市醫保部門出臺了各項舉措，就疫情期間的醫療保障政策作出種種臨時性調整，包括擴大醫保支付范圍，調整醫保支付政策，簡化異地就醫結算手續，提高異地就醫報銷待遇，放寬醫保長處方政策等。但國家和地方出臺的上述政策都是臨時性政策，且各地規則有差異，實際執行中會面臨一些困難。醫保部門如何在已有探索的基礎上完善應對機制，將成為疫情后需要思考的問題。

2. 醫療保障制度與應急需要不相匹配。當前我國的醫療保障體系以社會醫療保險為主體，醫療保險覆蓋的人群、承保的醫療服務項目以及提供方式等，使其在應對突發公共衛生事件時面臨著諸多問題。

（1）覆蓋面問題。社會醫療保險是政府履行全民健康覆蓋責任的重要方式。全覆蓋既是醫療保險的基本原則，也是醫療保險的發展目標。目前，全國基本醫療保險參保人數超過13.5億，參保率約為97%。這是一個巨大的成就，但也反映出我國醫保制度的實際運行與全覆蓋目標間存在的差距。與此同時，醫療保障領域還存在著地區間發展不平衡，城鎮職工醫療保險與城鄉居民醫療保險待遇水平有差異等問題。不同于由政府提供資金的國家醫療衛生體系與醫療救助制度，醫療保險遵循權利與義務對等原則，即只有繳納了醫療保險費用的參保人，才能享受相應的醫療保險待遇。而根據《國家基本公共衛生服務規范》，基本公共衛生服務由疾病預防控制機構和醫療衛生機構向全體居民免費提供。顯然，我國現行醫療保障的非全民覆蓋以及待遇差異等與公共衛生事件的應對要求無法匹配。

（2）異地就醫結算問題。我國的醫療保險制度實施屬地管理原則，同一統籌地區內實行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理的“六統一”。目前，我國職工醫保和居民醫保雖然大多數地方已經實現地市級統籌，但一些地方仍為縣級統籌。隨著勞動力跨區域流動日漸普遍，就醫機構所在地與醫療保險關系歸屬地不一致帶來了諸多矛盾。疫情防控同樣強調屬地管理原則，要求內防擴散、外防輸出，就地控制傳染源。這也就意味著部分患者并不是該統籌地區的醫療保險參保人。在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中，疫情發展與人口流動的流量和流向基本正相關。總體上來看，各省份的確診病例與人口流動的規模、強度和距離相關。當境外輸入新冠肺炎病例成為防控重點時，確診患者的就診費用同樣也遇到了是否由醫療保險報銷的問題。輸入型病例排查壓力大的城市，如北京和上海，對于境外輸入病例的規定為，參加基本醫療保險的“零自付”，未參加基本醫療保險的原則上由個人負擔，對困難人員視情況采取醫療救助。在疫情全球暴發的情況下，各地有關境外輸入病例的人群劃分和治療費用等方面的規定尚不明確和統一。因此，突發公共衛生事件的應對，面臨著流動人口病患與異地就醫結算的銜接問題。

（3）保障范圍問題。我國《社會保險法》明確規定，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。應當由公共衛生負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。國務院《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》也強調嚴格規范基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用等不得納入醫保支付范圍。與醫療保險的保障范圍相對比，依據《新劃入基本公共衛生服務工作規范（2019年版）》，重大疾病與健康危害因素監測工作、人禽流感和SARS 防控項目管理工作、鼠疫防治項目管理工作、國家衛生應急隊伍運維保障管理工作等屬于新劃入的19項基本公共衛生服務工作，上述項目主要由政府向居民提供。可見，基本醫療保險與應急公共衛生服務項目并沒有在制度與政策上做好協調與銜接。

3. 醫療保險基金與公共衛生經費責任不清。在資金籌集方面，醫療保險通常是各級政府財政補貼，單位及參保者個人繳費。現有醫療保險基金籌集模式下，政府對醫療保障的財政責任主要體現為對部分醫療保險項目的參保補貼，對醫療救助制度的財政支持，為政府雇員提供的醫療保障經費。而公共衛生經費主要來源于財政撥款，中央政府和地方政府在公共衛生經費，尤其是突發公共衛生事件應急經費籌集中占據著重要地位。《突發公共衛生事件應急條例》中指出，縣級以上各級人民政府組織防治突發事件所需經費列入本級政府財政預算，國家對邊遠貧困地區突發事件應急工作給予財政支持。《中華人民共和國傳染病防治法》中指出，縣級以上地方人民政府按照本級政府職責負責本行政區域內傳染病預防、控制、監督工作的日常經費，中央財政對困難地區實施重大傳染病防治項目給予補助。在《國務院關于推進中央與地方財政事權和支出責任劃分改革的指導意見》中，將全國性重大傳染病防治劃為中央的財政事權，由中央承擔管理和支出責任。

此次新型冠狀病毒肺炎疫情，確診患者的醫療費用由財政兜底，疑似患者的治療費用由就醫地和中央財政給予補助。各地疫情狀況不一，造成醫療保險基金的支付壓力差異很大。我國基本醫療保險多在地市一級統籌，實際上承擔財政責任的主體就是統籌地區的同級政府，這對于傳播范圍廣的甲類傳染病而言是不甚合理的。此外，患者醫療費用，特別是疑似患者治療費用的財政責任模糊，中央和地方財政責任的比例，省級、市級和縣級財政承擔的比例均沒有明確規定。

可見，目前醫療保險基金與公共衛生經費來源不一，管理部門不一，也將導致突發公共衛生事件中財權與事權的不清晰，資金撥付、使用的低效。

四、突發公共衛生事件下社會醫療保障制度的完善

為了應對突發公共衛生事件，我國現行的醫療保障制度還需要從實施健康中國戰略的高度進行進一步的改革與完善。

1. 建立健全突發公共衛生事件的醫療保障應急預案。我國現行醫療保障框架下并沒有針對突發疫情的相關保障政策。建議將國家重大疾病醫療保險和救助制度整體規劃，從頂層設計角度統籌安排，制定醫療保障應急預案。相較于常規醫保制度，醫療保障應急預案應當具有靈活性、可及性、全局性。應急預案需要動員各方的力量，包括國家財政、衛生健康、醫療保障、醫藥衛生等部門的加入。此外，應急預案應在特定疾病、特定群體、醫保目錄、支付限額、異地就醫結算等方面作出制度性規劃。③ 應急預案中應特別明確醫保經辦機構對定點醫療機構患者救治費用、各項補貼的快速預付方式與結算流程等。

2. 明確突發公共衛生事件中先行救治與醫藥費豁免政策范圍。先行救治與醫藥費豁免政策要求對患者全部收治，然后進行醫學篩查，對收治患者給予必要的治療，待治療結束后再進行決算，患者所發生的篩查與治療費用由專項醫保基金償付。這樣既能確保患者不因費用問題影響就醫，也能提升整個社會的公共衛生安全。我國在新型冠狀病毒肺炎疫情下，對于參加了基本醫療保險的人員，在境內或在回國入境過程之中成為確診或疑似病例所發生的醫療費用，按照基本醫療保險的相關規定報銷以后，再實施財政補助，個人無需負擔相關費用。但在疫情進入全球暴發的情況下，隨著確診病例數量的上升，這一原則受到醫療體系及醫療保險基金負荷程度的挑戰。當境外輸入個案成為防控重點時，我國醫療保障制度宜明確持短期簽證在外旅居歸國人士、有外國永久居留權的中國籍人士以及外籍人士等人群劃分和診療收費標準，并與國家醫療保障應急預案中的政策規定對接。

3. 整合醫療保險基金和公共衛生服務經費，明晰財權事權。首先，要統籌基本醫療保險基金和公共衛生服務資金使用，建立融健康管理、醫療保險、醫療救助、公共衛生應急于一體的醫療保障專項基金。一方面，財政部門應加大對公共衛生和防疫的投入，將公共衛生經費部分劃入醫療保障應急專項基金。另一方面，就醫療保險基金來看，應提高統籌層次，推進落實省級醫保調劑資金，設立應對突發公共衛生事件的中央醫保調劑資金。中央、地方兩級財政支持，加上醫療保險調劑資金，即可從制度上提升應對突發公共衛生風險的能力。其次，各級政府的財政責任應當界定清晰。立法中應明確哪些重大傳染病所發生的醫療費用承擔主體是中央政府，哪些重大傳染病所發生的醫療費用承擔主體是中央政府與地方政府，以及各自的財政責任及分擔比例。對確診、疑似以及治愈出院后隨診、復查發生的醫療費用，在基本醫保、大病保險、醫療救助等按規定支付后，應明確規定由中央和地方財政給付的比例。特別是要明確規定疑似患者醫療費用由就醫地與中央財政補助的責任問題。與此同時，還需要強化監管，確保地方政府的資金落實到位，確保資金專項專用。

4. 完善突發公共衛生事件的相關醫療保障機制。提高應對突發公共衛生事件的能力，必須加強疾病預防控制體系、重大疫情救治體系和常規醫療服務體系的協同，并通過醫療保障這個環節加強應急體系的整體設計。首先，通過醫療保險對基層醫療機構的償付政策傾斜，加強基層醫療的疫情應對。基層醫療在早期發現、預檢分診、重點人員排查、居家隔離管理、患者康復復診、健康咨詢管理等方面發揮著重要作用。從長遠來看，醫療保障的發展目標是健康保障。疾病預防控制是減少疾病發生的重要一環。應將醫療保險償付與疾病預防控制指標相關聯，不斷促進基層醫療的發展，大力推進分級診療，發揮醫療保障體系的健康服務功能。其次，增強醫療保障制度的公平性與可持續性，解決突發公共衛生事件下的保障不充分問題。要探索建立統一的基于公民身份的醫保制度，不再區分城鎮與農村、職工與居民等不同類別，切實提升醫療保險制度的公平性。同時，要提高醫療保險基金的統籌層次，在省級統籌的基礎上探索全國層次的統籌，發揮醫保制度的互助性優勢。④ 要對公共衛生事件產生的影響進行科學研判，加強醫保基金管理，確保突發公共衛生事件后的醫保待遇和基金收支平衡。再次，建立全國統一的醫保信息系統，助力疫情防控過程中的信息采集與結算。應優化異地就醫結算系統，打破統籌地區的信息壁壘，逐步將所有醫保統籌地區及開展門診和住院業務的異地定點醫療機構接入國家異地就醫結算系統，實現聯網運行。此外，應推進互聯網醫療，切實提升醫療服務的可及性。互聯網提供無接觸式的遠程醫療服務，可以在發生公共衛生危機時減少就醫風險。應通過將更多“互聯網+醫療”項目納入醫療保險報銷目錄，助推其發展壯大，使其成為應對突發重大公共衛生事件的重要一環。

注釋：

① 王旭：《分清角色 相互銜接——突發公共衛生事件與醫療保險關系的思考》，《中國社會保障》2003年第9期。

② 李小華、董軍：《醫療救助的內涵、特點與實質》，《衛生經濟研究》2005年第7期;王保真、李琦：《醫療救助在醫療保障體系中的地位和作用》，《中國衛生經濟》2006年第1期。

③④ 《加快健全公共衛生體系與醫療保障制度——中國社會保障學會與光明網召開抗擊新冠肺炎疫情與社會保障研討會觀點摘編（二）》，光明網學術頻道2020年2月28日。

作者簡介：王莉，南方醫科大學衛生管理學院副教授，廣東廣州，510515。

（責任編輯? 劉龍伏）